失能險理賠案例-鼻竇炎造成眼睛失明

失能險理賠案例-鼻竇炎造成眼睛失明

因鼻竇炎造成左眼失明,右眼視力0.1之六級殘

客戶於 106年5月底投保 新光 友邦殘扶險還有遠雄殘扶。

107年3月9日於台中榮總急診,並CT檢查發現左眼視神經萎縮

107年3月10日鼻竇炎開刀

107年3月18號出院

107年3月23日至榮總眼科治療

107年5月2日 開立眼科診斷證明書確認左眼失明無恢復可能,

右眼視力0.1

理賠過程:

客戶是 34歲女生在某科技廠上班,育有一女,先生在台北工作

是藥廠業務。客戶平常要輪夜班12小時,工作辛苦加班平衡家計,在

107年農曆年前因為感冒產生鼻竇炎於台中榮總就醫,醫師開立2星期

的抗生素並囑咐過完年要回來開刀,因為工作關係延遲兩星期沒有回診

開刀,3/9發生頭痛愈裂與視力模糊症狀,隨即至榮總急診,醫生馬上

要求安排住院開刀。

經斷層掃描顯示左眼視神經已萎縮,鼻竇炎必須優先開刀輔抗生素

治療,右眼必須要等鼻竇炎療程之後才能使用類固醇治療,右眼的

黃金治療期為2個月。

在眼睛治療過程當中,經眼科醫生專業檢查與判斷,左眼視神經完全

萎縮無恢復可能,右眼最佳視力0.1,根據殘廢等級表 2-1-5 為

六級殘廢

另根據 註15-1 被保險人於發生之日起,並經六個月治療後症狀

固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。

但立即可判定者不在此限。

因此在5月2日請醫生開立診斷證明書認殘隨即申請殘扶險理賠

經過瘋狂調閱病例,面見客戶親自簽名蓋章,就像是進出自家廚房一樣

自然,與理賠人員的唇槍舌戰,曉以大義佐動之以情,雙管齊下使理賠

順利給付如下圖。

月領13萬且保證給付180個月,最高可以領3780萬元,

六級殘一次金合計180萬,加計滯延利息與保費豁免。(已告知客戶:

保險公司有權利調閱病歷和生調訪視。)

客戶投保友邦人壽 有備無患保額10萬+新光長扶雙享B型3萬,

保費合計年繳22037元。(商品皆已停售)

另外還有遠雄殘扶險主約(主要是搭配實支實付附約)

理賠再次爭取過程:


我們會驗算每次次的理賠明細與滯延利息是否符合條款理賠金額,友邦


人壽於8/23結案理賠,殘扶險只有賠第一個月一期,

我們根據友備無患條款第17條規定如下:
 

要求保險公司再給付5月和6月份的2期合計20萬,也就是說:

殘扶險的起始日為認殘『時間點』,診斷書開立之時開始給付180個月

的殘扶險,而非由理賠人員結案日給付,在客戶立場來說,未來180個

月會發生什麼事很難說,況且還有貼現息的問題,在極力爭取不惜上

金評中心之下,總公司法務通知我們以專案的方式給付這20萬,因為

友邦是每個月的月底給付10萬,在今年9月底匯入30萬入帳(含9月份),

客戶驚喜感謝。

以為就這樣結束了嗎?

在今年遠雄主約殘扶險的失能安養扶助金,保證給付 15年的第二年

理賠金到 10月初一直沒有入帳,客戶跟我說之後,我詢問一下

遠雄理賠人員好玩的事情發生了,遠雄理賠人員說:

他們家的殘扶險失能安養扶助金都是要自行提出申請,

要付[ 戶籍謄本]證明客戶生存,我說條款上有

保證給付期間內不在此限,

理賠人員一直鬼打牆回覆說要自行提出,他們公司沒有在處理

這樣的事情。(我想說~什麼你們沒在處理那誰處理?)

最後理賠說:這個案件不是他負責,最後轉由理賠主管處理

理賠主管電話永遠打不通,找不到人,留言不回覆,

於是我除了請總公司協助之外,也直接到保險局寫申訴信件

在寫完申訴信件後隔天,接到我們總公司來電表示,

遠雄三天內理賠金會匯入保戶的帳戶,同時附上滯延利息。

經過大約一星期得到保險公司來函說明處理經過及結果,

於保險局申訴案件正式結案。

感謝保險局願意站在客戶立場,同情客戶遭遇,

協助客戶並維持保險正義。

結論:

根據保險法64條 和 既往症 127 條,保戶投保時必須誠實告知

這是保戶義務,也是維護自己權益。

在規劃保險的時候應該充分了解保險商品的優缺點,認真閱讀

理解條款很重要。

選擇願意從頭到尾願意站在客戶立場的公司與業務,在發生理賠問題時

才能真正捍衛我們權益。

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

如果跟保險觀念與想法有關的問題可以一起討論研究

電話:0919-908107

Line id:candice312

Mail: niniwu3644@gmail.com

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