宏泰壽薰衣草5月逕漲 金管會罰120萬再要求停售

宏泰壽薰衣草5月逕漲 金管會罰120萬再要求停售

2021-09-02 16:46經濟日報 記者葉憶如/台北即時報導

金管會。記者戴瑞瑤/攝影。
金管會。記者戴瑞瑤/攝影。

宏泰人壽薰衣草實支實付險大賣15萬張,今年卻5月卻徑行大幅漲價1.6倍,欠缺合理性及公平性,遭金管會今(2)日開罰120萬元,命該公司應恢復原費率,退還調漲保費後向保戶溢收之保險費,同時限制該公司自裁處書送達之翌日起一年內停止銷售保證續保之健康保險新契約。

保險局主祕蔡火炎表示,宏泰人壽今年5月10日送審備查「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」部分變更,所研擬之計算說明書,對於費率之釐訂,僅選擇性考量2020年單一年度理賠損失率欠佳之住院醫療費用保險金及手術費用保險金等二項給付項目經驗資料,未完整考量全部年度,例如如損失率較佳之2019年度,以及沒有考量所有給付項目,其中包括如損失率較佳之住院日額保險金、住院醫療輔助保險金、住院慰問保險金、重大器官移植保險金等其他項目,而直接以該比較差的二項給付項目之保險成本,調整係數且以調整係數大於等於1之方式,即在已設定費率調漲結論下,調高保險費率,未考量不同性別及年齡級距於不同計畫別之不同損失率情形,有欠公平合理。

此外,保險局也認為,宏泰人壽費率調整前,歷次之商品管理小組會議資料均表示本商品損失率未偏離定價基礎,並無檢視評估結果有做必要調整之分析,本次費率調整亦未有各項精算假設數據、調整方式及其符合適足性、合理性及公平性之詳細評估分析,就費率調整之重大事項,評估決策有欠妥當。

金管會查本商品2018年12月開賣至今年3月該公司暫停銷售新契約止,已共計銷售約15萬張保單,該公司本次大幅調漲本商品費率,所研擬之計算說明書,對費率之釐訂欠缺合理性及公平性,且評估決策有欠妥當,影響保戶權益,情節重大。

核與保險法第144條第1項授權訂定之「保險商品銷售前程序作業準則」費率應符合合理性及公平性規定不符,且有礙健全經營之虞,事實明確;又健康保險商品與一般商品不同,被保險人提出要保後能否通過核保係受體況等健康因素影響,該公司上開有欠公平合理調整本商品費率之違失情事,對已投保之被保險人如因調漲保費而不續保者,可能產生體況變差而無法另行投保之不利情況,有必要導正及避免再有類似情事。

商品簽署嚴姓精算人員部分,予以記點2點,另他曾另案經金管會於2020年4月15日處分記點2點,加計本案處分累積計點已達法定限制簽署商品之條件,故命其自處分書送達之翌日起六個月內不得簽署保險商品。

金管會強調,非保證費率之一年期保險商品並非不能調整費率,但仍應符合「保險商品銷售前程序作業準則」第9條第1項第1款有關費率符合適足性、合理性及公平性之規定,且應向保戶充分說明揭露費率非保證。金管會呼籲保險業及保險商品簽署精算人員對保險商品之費率釐訂,應確實依保險法相關規定及秉持簽署人員之專業執行業務,落實費率釐訂之適足性、合理性及公平性,不得有僅因公司內部決策而未依循法令規定辦理之情事,以維護保戶權益及健全公司經營。

資料來源:經濟日報新聞

條款解析-青年護照長照險

條款解析-青年護照長照險

最新關於長期被照顧的保險討論度相當高,客戶詢問長期照顧的條款

內容個人解析如下:

定期長照_1.jpg

免責期定義如下:經醫生確診為[長期照顧狀態]起,持續符合90天。

定期長照_5.jpg
定期長照_2.jpg

青年護照長期照顧定期健康保險:繳費期間是 10 年,保障 10年,

保證續保,最高續保年紀為 60 歲。

沒有疾病等待期。

定期長照_3.jpg

長期照顧的定義,分成 生理功能障礙 和 認知功能障礙

生理功能障礙:

需要符合 生活自理能力中六項符合三項(含)以上無法自理。

認知功能障礙:須符合[臨床失智表 CDR] 評估達中度(含)以上,

CDR 大於等於 2 分。

目前按 ICD 10 附表二所列:

定期長照_4.jpg

附註的意思是:認知功能障礙依據健保局制定的 ICD-10分類,

未來如果健保局更新版本,以新的版本為判斷標準。

臨床失智評估表.jpg

你覺得上圖紅色框的兩分這樣嚴不嚴重?

定期長照_6.jpg

保證續保,續保時年紀不得超過60歲,續保時不會針對個人體況。

定期長照_7.jpg

除了 身故 和 保險期間屆滿之外,

當發生完全失能 和 符合長期照顧狀態時,契約立即終止,

同時開始理賠給付最高16年。

定期長照_8.jpg

進入到保障內容:

完全失能關懷金:

當符合完全失能等級之一時理賠保額,假設保額 100萬,就是理賠 100萬,僅限理賠一次。

長期照顧一次保險金 和 完全失能關懷金 擇一理賠。

定期長照_14.jpg

符合上表完全失能狀況時,其實一般壽險也可以啟動理賠了。

定期長照_9.jpg

完全失能生活扶助保險金:

當符合完全失能等級之一時理賠保額,假設保額 100萬,就是理賠 100萬,最高理賠 16 次。

長期照顧分期保險金 和 完全失能生活扶助保險金也是擇一理賠。

定期長照_10.jpg

長期照顧一次保險金:

屆滿免責期 90 天且生存持續符合長期照顧狀態時理賠保額,

假設保額 100萬,就是理賠 100萬,理賠一次。

長期照顧一次保險金 和 完全失能關懷金 擇一理賠。

定期長照_11.jpg

長期照顧分期保險金:

屆滿免責期 90 天且生存持續符合長期照顧狀態時理賠保額,

假設保額 100萬,就是理賠 100萬,最高理賠 16 次。

長期照顧分期保險金 和 完全失能生活扶助保險金也是擇一理賠。

定期長照_12.jpg

上述條款特別需要留意是:

如果 不符合長期照顧狀態,就會停止給付 [長期照顧分期保險金]。

那保險公司為什麼會知道 不符合長期照顧狀態呢??原因如下條款

定期長照_13.jpg

長期照顧分期保險金在申請理賠時:

每年都需要附上 最近一個月內的 診斷證明書 和 巴氏量表

或是 臨床失智評分量表 CDR 以及長照相關病歷。

保險公司有權利對被保人身體予以檢驗且調閱病歷,

必要時得徵詢其他醫生專業意見,如果不符合條款給付要件

則不予理賠。

總結:

此商品條款架構是很好理解的,主要分成完全失能  和 長期照顧狀態

兩大類,各自有一次金 與 分期金,條款當中的重點已幫助大家理解,

失能照顧在近幾年被台灣民眾所重視,不單單是人口老化,少子化

的衝擊,更多人越來越有長期失能照顧的保險觀念,因此討論度

也很高,溫馨提醒規劃保險時應充分理解條款,特別是常忽略的申

請理賠要件,以上解析與大家分享。

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