因前置血管剖腹,保險賠不賠?

因前置血管剖腹,保險賠不賠?

客戶在六年多前幫老婆投保實支實付醫療險,六年多來沒有申請過任何

理賠在110年懷孕,懷孕過程中,因為前置血管必須剖腹產

什麼是 前置血管<—請點我連結

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2022年9月疫情趨緩,客戶帶寶寶回台灣也順便申請理賠

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協助客戶申請理賠,理賠送件後,很快就收到保險公司拒賠函。

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經詢問理賠人員拒賠原因有兩點:

第一點:不在條款理賠範圍中,條款沒有寫到因前置血管而剖腹的

 給付範圍 。

第二點: 自願性剖腹不予理賠。

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理賠人員說明:因為病歷寫 [選擇性剖腹產] 是客戶自願剖腹

保險無法理賠。

當下我覺得非常疑惑,前置血管怎麼可能是自願剖腹呢? 

於是上網查詢資料發現原來是:兩岸用語不同,

大陸是:選擇性剖腹,台灣是:計畫性剖腹

醫生選擇一個對寶寶適當的時間,在母體發生宮縮之前剖腹,

避免宮縮造成胎膜 血管破裂大出血,每秒噴幾百CC的血量,

母嬰都會有極大風險。

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資料來源: 好醫師新聞網

經過幾次與客戶一起向理賠人員商討爭取,最終理賠金順利理賠下來。

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客戶的非自願剖腹產費用不到  4 萬元,而前置血管是非常危險必須

一定要剖腹,當初客戶並沒有要使用高昂花費以及眾多自費項目,

因此收據的金額僅有 3.6萬左右,以目前台灣的行情真的是非常便宜

的剖腹產費用,在台灣至少7~8萬,一般行情大概都是 10幾萬,

更不用說曾經有 20~30萬上新聞的,因此我告訴理賠人員:

這是必要性的剖腹產,花費 3.6萬比起你所經手的其他剖腹產花費,

理賠金額應該少很多吧?!

如果貴公司前胎剖腹都願意融通理賠的話,比前胎剖腹危險性更高的

前置血管剖腹有什麼理由不賠?

最後一通電話結束後,當天理賠人員說:客戶很快就會收到理賠金了,

請我幫忙轉達。

客戶收到理賠金後感到十分安慰,這是她過去六年以來第一次申請的

理賠案件,居然幾經波折,但她還是相信我可以幫助她擁有好的保障及

維護理賠權益,我告訴這位客戶說:您當初幫太太投保就是愛太太的

表現,太太經過生產痛苦,您也非常克盡職責,全力照顧太太跟小孩,

這是讓我最佩服您的地方,很高興可以幫助客戶且為客戶權益把關,

也感謝客戶相信我。

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電話:0919-908107

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