失能險理賠案例-鼻竇炎造成眼睛失明<—請點我

許多客戶有問到 長照險 和 殘扶險(失能險)的差異，網路上也非常多

各種不同角度來說明兩者不同，在這裡我用多數人聽得懂最簡單的方式

來讓大家清楚知道，它們之間的差異。

我們可以從 保障範圍 和 理賠方式 來說明:

保障範圍差異

長照險保障範圍:

長照險保障範圍須符合 長期看護狀態。

長期看護狀態須符合以下 生理功能障礙 或是 認知功能障礙。

失能險 保障範圍:

不管疾病或意外造成的失能，皆依據失能等級表 ( 1 – 11 級)定義 

理賠，失能的定義不只侷限於外觀上，內臟或神經系統受到損害

如果符合乎失能等級表定義(載明於:失能等級表 註:)，

也符合理賠條件。

中樞神經障害常見的疾病，比如 腦中風 失智 帕金森氏症 等

小結論~

在保障內容上的差異~

長照險是根據 生理功能障礙(六取三) 和 認知功能障礙(三取二)

失能險是根據 失能等級表1-11級很明確定義失能狀態，所以

長照險如果可以申請理賠，失能險早就可以申請理賠了

理賠方式的差異

長照險的理賠必須在符合長期看護狀態下，每次申請理賠都需要

巴氏量表，且保險公司有機會請我們體檢，並且調閱病歷

如果體檢等病歷資料發現我們好起來無法符合

[長期看護狀態(六取三)]時~所有理賠終止，保障依然終身有效

之後如果再度符合長期看護狀態時(六取三)才會再繼續理賠。

失能險理賠需要的文件 診斷證明書，當然保險公司一樣

有機會請我們去體檢和調病歷，

但是沒有限制一定要提供巴氏量表。

失能險保障範圍是依據殘廢等級表，

診斷證明書只要從 失能部位 經由專科醫生判定

是否可以生活自理 和 是否可以繼續工作 兩個方面 

來請醫生開立診斷證明書

結論:

在實務上~最近幫一位34歲年輕媽媽申請殘扶險理賠，

她因為鼻竇炎造成左眼視神經萎縮，經醫生判斷為

左眼失明確定無法治療康復，

治療期兩個月後醫生開立診斷書

申請勞保和殘扶險理賠，2018年3月初事發至今(7月)正式回公司上班

，或許在視覺上有些不便(左眼失明右眼視力矯正後約0.7)，

但是工作和生活都能適應

這樣一眼失明，另一隻眼睛視力 0.1以下，屬於六級失能

的狀況失能險可以理賠(附上一開始的診斷證明書)，

在長照險完全無法符合長期看護狀態所以無法理賠。

如果跟保險觀念與想法有關的問題可以一起討論研究

電話：0919-908107

信箱：niniwu3644@gmail.com
 

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四間壽險架上共10張失能殘扶險 預計年底前停售

2020-11-26 21:55 經濟日報 / 記者葉憶如／台北即時報導

金管會盯上壽險業失能扶助險，認為過度保證、高度競爭的給付內容，將危及壽險公司清償能力，要求依缺口增提準備金，大型壽險公司紛紛率先停售失能扶助險，國泰人壽11月底前將停售目前架上僅剩2張失能殘扶險，富邦人壽架上3張失能險年底前亦全數下架，台灣人壽亦在年底前會停售180及200系列失扶險，加上遠雄人壽架上3張12月售 ，目前已有四家壽險共計10張能險將在年底前停售。

至於之前失能險最熱銷的包括遠雄人壽、宏泰人壽與全球人壽部份，遠雄人壽表示目前有3張保證給付型失能險將在12月停售，至於宏泰人壽表示尚在討論中，預計將在12月中旬再作最後決定，看要改款或是下架；至於全球人壽表示保險局目前尚未公告新規範，將待法令公告後進行試算並依規定辦理。元大人壽目前架上2張失能扶助險則暫無調整架上失能扶助險的計劃。

國泰人壽協理翁建勳表示，目前架上僅有2張失能殘扶險，已決定11月底前將架上現存二張全數停售，包括「漾心呵護失能照護定期健康保險」與「Hen享呵護長期照顧定期健康保險附約」這二張失能殘扶險，明年開始將以真正的長照險與失智險取代保戶對於長期照護的需求。

翁建勳說，國泰人壽所賣的失能險過去就沒有保證給付，也沒有長期與終身型失能險，今年也已針對漾心叮護失能殘扶險做過改款，架上只剩下定期型失能扶助險，但是改款後銷售狀況平平，因此決定不再銷售這類疾病型失能險，未來打算從保戶保障需求角度，從明年開始主推長照險與失智險來代替。

富邦人壽昨日下午也宣布目前有三張失能扶助險，包含外傳停售最高給付600倍的福氣久久失能扶助終身壽險。公司表示，架上三張失能險都預計年底停售。關於增提準備金議題，富邦人壽表示，需視保險局最後核准壽險公會之方案內容，若估算需增提準備金將配合辦理。

中壽目前架上有2家失能扶助險，包括揪福氣失能照護定期保險附約、中國人壽鑫福氣失能照護定期保險附約，公司強調現售這二張皆為不保證給付，是否停賣或改款目前評估中。至於是否需要增提準備金，中壽表示，以穩健經營為目標，目前經驗顯示良好，各商品於開辦時皆審慎評估相關風險。

新聞來源:經濟日報

什麼是保證給付?

有些保證給付的條款如下:

這個條款很清楚載明保證給付期間

以下條款載明1-6級失能，診斷書開立後六個月

仍生存，給付失能生活扶助金 180個月，

不論生存與否，如果還沒有給付完180個月就離開

，可以將剩餘月份貼現給家人，或是被保險人可以

自行選擇是否將180個月還沒領的月份整筆貼現

自己用。

這張條款也是載明:不論生存與否，至少給5次

沒有保證給付的條款:

條款沒有載明不論生存與否

總結:

以上保證給付的說明大家看了就很清楚明白了吧!

當初很多家保險公司都有保證給付的條款，

在那個時期是很常見的條款內容，而如今就剩下

這幾隻稀有動物，在規劃失能險時請記得詳加

研究條款內容。

如果跟保險觀念與想法有關的問題可以一起討論研究

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因鼻竇炎造成左眼失明，右眼視力0.1之六級殘

客戶於 106年5月底投保 新光 友邦殘扶險還有遠雄殘扶。

107年3月9日於台中榮總急診，並CT檢查發現左眼視神經萎縮

107年3月10日鼻竇炎開刀

107年3月18號出院

107年3月23日至榮總眼科治療

107年5月2日 開立眼科診斷證明書確認左眼失明無恢復可能，

右眼視力0.1

理賠過程:

客戶是 34歲女生在某科技廠上班，育有一女，先生在台北工作

是藥廠業務。客戶平常要輪夜班12小時，工作辛苦加班平衡家計，在

107年農曆年前因為感冒產生鼻竇炎於台中榮總就醫，醫師開立2星期

的抗生素並囑咐過完年要回來開刀，因為工作關係延遲兩星期沒有回診

開刀，3/9發生頭痛愈裂與視力模糊症狀，隨即至榮總急診，醫生馬上

要求安排住院開刀。

經斷層掃描顯示左眼視神經已萎縮，鼻竇炎必須優先開刀輔抗生素

治療，右眼必須要等鼻竇炎療程之後才能使用類固醇治療，右眼的

黃金治療期為2個月。

在眼睛治療過程當中，經眼科醫生專業檢查與判斷，左眼視神經完全

萎縮無恢復可能，右眼最佳視力0.1，根據殘廢等級表 2-1-5 為

六級殘廢。

另根據 註15-1 被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀

固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。

但立即可判定者不在此限。

因此在5月2日請醫生開立診斷證明書認殘隨即申請殘扶險理賠

經過瘋狂調閱病例，面見客戶親自簽名蓋章，就像是進出自家廚房一樣

自然，與理賠人員的唇槍舌戰，曉以大義佐動之以情，雙管齊下使理賠

順利給付如下圖。

月領13萬且保證給付180個月，最高可以領3780萬元，

六級殘一次金合計180萬，加計滯延利息與保費豁免。（已告知客戶：

保險公司有權利調閱病歷和生調訪視。）

客戶投保友邦人壽 有備無患保額10萬＋新光長扶雙享B型3萬，

保費合計年繳22037元。(商品皆已停售)

另外還有遠雄殘扶險主約(主要是搭配實支實付附約)

理賠再次爭取過程：

我們會驗算每次次的理賠明細與滯延利息是否符合條款理賠金額，友邦

人壽於8/23結案理賠，殘扶險只有賠第一個月一期，

我們根據友備無患條款第17條規定如下：
 

要求保險公司再給付5月和6月份的2期合計20萬，也就是說：

殘扶險的起始日為認殘『時間點』，診斷書開立之時開始給付180個月

的殘扶險，而非由理賠人員結案日給付，在客戶立場來說，未來180個

月會發生什麼事很難說，況且還有貼現息的問題，在極力爭取不惜上

金評中心之下，總公司法務通知我們以專案的方式給付這20萬，因為

友邦是每個月的月底給付10萬，在今年9月底匯入30萬入帳（含9月份），

客戶驚喜感謝。

以為就這樣結束了嗎?

在今年遠雄主約殘扶險的失能安養扶助金，保證給付 15年的第二年

理賠金到 10月初一直沒有入帳，客戶跟我說之後，我詢問一下

遠雄理賠人員好玩的事情發生了，遠雄理賠人員說:

他們家的殘扶險失能安養扶助金都是要自行提出申請，

要付[ 戶籍謄本]證明客戶生存，我說條款上有

保證給付期間內不在此限，

理賠人員一直鬼打牆回覆說要自行提出，他們公司沒有在處理

這樣的事情。(我想說~什麼你們沒在處理那誰處理?)

最後理賠說:這個案件不是他負責，最後轉由理賠主管處理

理賠主管電話永遠打不通，找不到人，留言不回覆，

於是我除了請總公司協助之外，也直接到保險局寫申訴信件

在寫完申訴信件後隔天，接到我們總公司來電表示，

遠雄三天內理賠金會匯入保戶的帳戶，同時附上滯延利息。

經過大約一星期得到保險公司來函說明處理經過及結果，

於保險局申訴案件正式結案。

感謝保險局願意站在客戶立場，同情客戶遭遇，

協助客戶並維持保險正義。

結論:

根據保險法64條 和 既往症 127 條，保戶投保時必須誠實告知

這是保戶義務，也是維護自己權益。

在規劃保險的時候應該充分了解保險商品的優缺點，認真閱讀

理解條款很重要。

選擇願意從頭到尾願意站在客戶立場的公司與業務，在發生理賠問題時

才能真正捍衛我們權益。

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

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