理賠案例-小面關節增生治療術

理賠案例-小面關節增生治療術

什麼是小面關節?<–如果有興趣了解請點連結詳閱

客戶因為長期腰痛而到中國醫藥大學就醫,接受 小面關節增生治療術

門診手術即可無須住院。

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這個手術自費 1萬元,如果您的實支實付醫療險條款有健保227限制,

則要看保險公司是否願意融通理賠。

2021年版-實支實付醫療險到底有哪幾家限制健保227?

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全球人壽 XHR 實支全額理賠。

結論:

實支實付醫療險確實可以提供我們比較好的醫療品質,

現在醫療科技越來越發達,透過新式醫療技術可以幫助我們

有更好的醫療效果,此客戶因為有規劃兩家實支實付得以申請理賠

也避開了健保227的限制,像這樣的神經阻斷其實很多家醫院都有

樣的技術,但我們也必須要了解自己的保險內容有沒有什麼限制,

以上簡單理賠案例與大家分享,最重要的是要幫自己準備好

至少兩家實支實付醫療險。

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如果跟保險觀念與想法有關的問題可以一起討論研究

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痔瘡微創手術遇到健保 227 賠不賠?

痔瘡微創手術遇到健保 227 賠不賠?

客戶於 110年7月7日投保遠雄和元大兩家實支實付醫療險,

於110年9月29號因痔瘡於禾馨醫院門診

於10/21進行痔瘡微創手術治療

沒有住院,門診手術當天花費 81350元

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收據網誌用.jpg

客戶在投保後兩年內因為疾病就醫申請理賠,

保險公司調閱病歷是合理且符合程序。

遠雄人壽 康富實支實付醫療險 RJ1 在條款中載明

手術有健保227限制,必須符合健保局手術章

列出來的手術才有理賠。

什麼是健保手術227?<–詳細說明請點我

而案例中 [內外痔瘡手術] 是有符合健保手術227的項目

,在符合健保手術項目下,微創手術的術式也是符合

康富實支實付的理賠標準。

痔瘡,實支實付醫療險不理賠怎麼辦??<–詳細說明請點我

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申請理賠時,元大人壽理賠金很快就下來了

(因為是自費身份,理賠金會打 65折)

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看到滯延利息就知道,沒錯!

遠雄需要調閱健保就醫資料等病歷,保險公司調閱病歷時

要協助客戶保護客戶個資,避免保險公司無限上綱,

無限調閱侵害客戶個人資訊,因為個人就醫紀錄與

病歷都是在個資法保護範圍。

經過調閱健保就醫資料和病歷後遠雄人壽不但理賠下來,

也支付滯延利息(因為是自費身份,理賠金會打 65折)。

總結:

客戶在每次疾病意外治療過程中從業人員可以

適時去了解醫療行為與治療過程,並加上對

條款的認識解讀才能在理賠過程中協助客戶,

順利完成理賠程序也保障客戶權益。

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失智,失能險賠不賠?

失智,失能險賠不賠?

失智症是什麼

失智症是一種疾病現象而不是正常的老化,

很多家屬都以為患者是老番癲、老頑固,以為人老了都是這樣,

因而忽略了就醫的重要性,但是事實上他已經生病了,

應該要接受治療。 

失智症(Dementia)不是單一項疾病,而是一群症狀的組合

(症候群),它的症狀不單純只有記憶力的減退,還會影響到

其他認知功能,包括有語言能力、空間感、計算力、判斷力、

抽象思考能力、注意力等各方面的功能退化,同時可能出現

干擾行為、個性改變、妄想或幻覺等症狀,這些症狀的

嚴重程度足以影響其人際關係與工作能力。

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資料來源:台灣失智症協會

失智分成

1. 退化性失智症(50~60%)


(1) 阿茲海默症

早期病徵最明顯的為記憶力衰退,對時間、地點和人物的辨認出現問題

,為兩種以上認知功能障礙,屬進行性退化並具不可逆性;

為神經退化性疾病,其腦部神經細胞受到破壞,醫生透過電腦斷層

及核磁共振判斷,主要是因為阿茲海默症初期以侵犯海馬迴為主,

往生後腦解剖可發現異常老年斑及神經纖維糾結,

美國前總統雷根即罹患此症。臨床病程約8-10年。

(2) 額顳葉型失智症

腦部障礙以侵犯額葉及顳葉為主,特性為早期即出現人格變化

和行為控制力的喪失,常常會有不合常理的行為舉動;

或是早期就出現語言障礙,例如表達困難、命名困難等

漸進性退化現象。平均好發年齡五十歲以後。


(3) 路易體氏失智症

為第二常見的退化性失智症,特性為除認知功能障礙外,

在早期就可能會伴隨著身體僵硬、手抖、走路不穩、

重複地無法解釋的跌倒現象。此外則會有比較明顯的精神症狀

,例如:鮮明的視或聽幻覺、情緒不穩或疑心妄想等症狀發生

,平均好發年齡七十歲以後。


2. 血管性失智症(10~20%)

腦中風或慢性腦血管病變,造成腦部血液循環不良,導致

腦細胞死亡造成智力減退,是造成失智症的第二大原因。

一般有中風後血管性失智症、小血管性失智症。

另外像是車禍頭部外傷顱內出血,也有可能造成 血管性失智


3. 混合性失智症(10%):血管性失智症加上退化性失智症


4. 其他失智症(10~20%):病因包括有維他命B12 或葉酸缺乏、

常壓性水腦症、腦部腫瘤、慢性腦膜下腔出血、甲狀腺疾病、

肝腎腦病變、梅毒、酗酒、化學毒素中毒或重金屬中毒後遺症

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

下表是失能等級表中的附註,失智症要由 精神科醫生來診斷,

可以經由 ADLs 或是 IADLs 表 或是 神經系統影像檢查報告

磁振造影檢查等來評估。

如果是阿茲海默症,磁振造影常可以看到大腦萎縮,尤其集中

於某些區域(額葉和顳葉)。如果是血管性失智症,往往可以

看到腦中風的病灶(沒有明顯症狀的中風在老人相當常見),

或是相關的腦白質變化。

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資料來源:慈濟大學 物理治療學系 林光華 教授

( 107年度長期照護物理治療Level II 訓練課程 花東地區)

經由上述附註的檢查,比如  MRI 磁振造影檢查

可以看出腦神經的障害(如下圖)

所謂 遺存頑固神經症狀白話文就是明顯存在好不起來的中樞神經障礙

狀態這樣符合失能等級表 11級失能,如果失能險豁免範圍是

1-11級,那這樣就符合豁免條件。

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資料來源:社團法人台灣失智症協會

失能險的診斷證明書可以申請很多次~可以依照每個病程不同,

申請很多次,比如:可以從最輕微的11級,嚴重ㄧ些的7級

甚至3級或是1級。

如果之後變嚴重,可以請醫生從  工作能力 和 生活自理能力

來開立診斷證明書,當然如果已經退休,那就請醫生從

生活自理能力 來開立診斷證明書

結論:

失智其實是一個統稱,它包含退化以及腦部病變如上述列舉

的疾病範疇只要能夠判定屬於哪一種失智,由專科醫師

透過各項檢測,符合中樞神經障礙失能條件就可以申請理賠。

失智症的病程有早期中期晚期,而失能險的理賠主要是看狀態

目前失智症還沒有辦法治療痊癒,只能延緩惡化。

殘扶險~元大人壽 新祝扶年年殘廢照護終身健康保險附約(DH)已下架

 

資料來源:台灣失智症協會 亞東醫院 神經內科 賴資賢醫師

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痔瘡,實支實付醫療險不理賠怎麼辦??

痔瘡,實支實付醫療險不理賠怎麼辦??

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實支實付醫療險在手術的理賠有分成

是否有健保 227手術章節限制 和 依據手術倍數表理賠,

其中 針對健保227手術章節說明:

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這個條款在名詞定義很明確寫到:

手術須符合健保 227 手術章列出來的手術。

痔瘡是國人常見卻又羞於開口治療的疾病,

台灣人因為飲食習慣營養不均衡的情況下

飲食精緻化造成的肛門疾患,或是久坐久站,或是有些孕婦

也會因為懷孕過程有痔瘡。

當除痔手術碰到不理賠時,我們可能要思考是不是我們的

診斷證明書沒有寫清楚?  還是我們買的實支實付醫療險

對於除痔手術有理賠限制?

到底除痔手術有沒有在健保227手術項目中呢?

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其實健保227手術章中清楚載明如果是 外痔完全切除 或是

內外痔瘡切除都是有符合健保227手術章的手術。

這時候如果規畫的是 有健保227手術限制的 實支實付醫療險也是

符合理賠條件的,在符合理賠條件下,我們不管用健保手術(賠掛號費)

或是自費手術(比如: 微創痔瘡手術 )都可以在限額內理賠。

反之~今天只有施行內痔手術就沒有符合健保227手術章節的情況下,

那我們所規劃的實支實付醫療險,如果有限制健保227手術章節

才予理賠的話,那麼保險公司不理賠 內痔手術是合理的。

總結:

首先必須要先清楚我們這次的手術是否有包含內外痔,相信醫生都會

為我們清楚檢查與說明,除痔有很多種術式可以供消費者選擇,

本篇與消費者分享如果有健保227的限制,執行內外痔手術

是可以申請理賠,讓消費者可以為自己權益把關,,

當然您所規劃的實支實付醫療險限制越少對保戶是越有利。

以上分析純屬個人看法僅供參考。

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重大傷病險是用來救急而非杯水車薪

重大傷病險是用來救急而非杯水車薪

35歲女生 乳癌二期

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假設投保保額 1萬元,以上述案例分析理賠情況如下:

保單第一年度發生乳癌二期理賠:總繳保費 1.06倍

保單第二年度發生乳癌二期理賠: 每個月理賠 1萬元,

保證給付 120個月。

如果給付 60 個月離開,剩下60個月保險公司以

貼現息 2%整筆貼現給家人。

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如果是保單第二年度發生慢性精神病,理賠 20萬(或是總繳保費)。

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條款載明 貼現利率為 2%。

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重大傷病險在示範條款上,各家都有除外先天性疾病和職業病等。

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條款載明疾病有30天等待期,癌症等待期為90天。

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保障內容除了重大傷病之外,還有 身故 完全失能

和 祝壽 保險金以身故保險金來說:

保額100倍就是100萬(或是總繳保費 1.06倍)。

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繳費期間內,2-6級失能豁免保費。

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重大傷病理賠金 身故理賠金 完全失能理賠金

祝壽保險金 擇一理賠如果今天理賠重大傷病,

保障即消失。

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未來如果重大傷病範圍(目前以重大傷病編碼 ICD-10)

改變從優認定,由區域醫院以上醫生判定符合

重大傷病開立診斷證明書。

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疾病代碼: ICD-10

總結:

會規畫重大傷病險的客戶大多希望能夠在確診為

重大傷病時拿到一大筆理賠金以供後續治療花費來使用,

而市面上大多數的重大傷病險都是一次給付性質,

所以依據每個人對商品的理賠方式是否能夠接受?

還有當初規劃的目的?必須要確認清楚。

第二:這種大傷病險包含其他保障內容,都只能擇一

理賠,所以消費者比較需要留意保障的範圍涵蓋重疊,

而不同事故發生時並沒有重複給付。

第三:我知道有些業務會告訴客戶,如果健康的話就是在

累積資產,這樣的說法是錯誤的保險就是一種消費行為,

規劃健康保險時請重視條款內容,與投資理財無關。

以上分析純屬個人看法僅供參考。

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理賠條款解析-國泰人壽實全心意住院醫療健康保險附約

理賠條款解析-國泰人壽實全心意住院醫療健康保險附約

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疾病等待期:30天

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手術的定義:手術限制必須是 健保局手術章當中列出來的手術

[自負額]:在理賠時必須先自行負擔的金額

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住院醫療費用保險金限額理賠範圍:

住院期間內所發生的費用,包含手術費用

以 M-20 來說:

每次住院醫療費用保險金限額為 20萬(包含住院期間手術費用,

醫療雜費耗材費用。)

如果有住加護病房或是燒燙傷病房時,

每次住院醫療費用保險金限額提高為40萬。

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門診手術理賠一年最多理賠六次

自負額1000元。

以 M-20 來說:門診手術限額 2萬元

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特定處置費用保險金:一樣有自負額 1000元,一年最多理賠六次。

以 M-20 來說:特定處置費用保險金限額 2萬元

藍色圈圈地方載明:

如果沒有在附表二的特定處置項目中,保險公司不理賠。

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這張實支實付醫療險每年有理賠上限,以 M-20 來說,年度理賠上限:75萬

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罐頭保單的最佳女配角YCC下台後換誰?

罐頭保單的最佳女配角YCC下台後換誰?

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癌症有 90 天觀察期

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癌症理賠分成:0期 

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0期癌症理賠保額 10%,如果保額 100萬,0期癌症理賠 10萬。

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癌症理賠分成:1期

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一期癌症理賠保額 20%,如果保額 100萬,一期癌症理賠 20萬。

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癌症理賠分成:2期以上(含二期) 

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二期癌症理賠金為:保額扣除0期 和 1期申請過的理賠金額。

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商品保證續保,最高續保年紀 85歲。

如果您有任何問題或想法,我們可以一起討論 ^_^

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條款解析-青年護照長照險

條款解析-青年護照長照險

最新關於長期被照顧的保險討論度相當高,客戶詢問長期照顧的條款

內容個人解析如下:

定期長照_1.jpg

免責期定義如下:經醫生確診為[長期照顧狀態]起,持續符合90天。

定期長照_5.jpg
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青年護照長期照顧定期健康保險:繳費期間是 10 年,保障 10年,

保證續保,最高續保年紀為 60 歲。

沒有疾病等待期。

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長期照顧的定義,分成 生理功能障礙 和 認知功能障礙

生理功能障礙:

需要符合 生活自理能力中六項符合三項(含)以上無法自理。

認知功能障礙:須符合[臨床失智表 CDR] 評估達中度(含)以上,

CDR 大於等於 2 分。

目前按 ICD 10 附表二所列:

定期長照_4.jpg

附註的意思是:認知功能障礙依據健保局制定的 ICD-10分類,

未來如果健保局更新版本,以新的版本為判斷標準。

臨床失智評估表.jpg

你覺得上圖紅色框的兩分這樣嚴不嚴重?

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保證續保,續保時年紀不得超過60歲,續保時不會針對個人體況。

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除了 身故 和 保險期間屆滿之外,

當發生完全失能 和 符合長期照顧狀態時,契約立即終止,

同時開始理賠給付最高16年。

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進入到保障內容:

完全失能關懷金:

當符合完全失能等級之一時理賠保額,假設保額 100萬,就是理賠 100萬,僅限理賠一次。

長期照顧一次保險金 和 完全失能關懷金 擇一理賠。

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符合上表完全失能狀況時,其實一般壽險也可以啟動理賠了。

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完全失能生活扶助保險金:

當符合完全失能等級之一時理賠保額,假設保額 100萬,就是理賠 100萬,最高理賠 16 次。

長期照顧分期保險金 和 完全失能生活扶助保險金也是擇一理賠。

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長期照顧一次保險金:

屆滿免責期 90 天且生存持續符合長期照顧狀態時理賠保額,

假設保額 100萬,就是理賠 100萬,理賠一次。

長期照顧一次保險金 和 完全失能關懷金 擇一理賠。

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長期照顧分期保險金:

屆滿免責期 90 天且生存持續符合長期照顧狀態時理賠保額,

假設保額 100萬,就是理賠 100萬,最高理賠 16 次。

長期照顧分期保險金 和 完全失能生活扶助保險金也是擇一理賠。

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上述條款特別需要留意是:

如果 不符合長期照顧狀態,就會停止給付 [長期照顧分期保險金]。

那保險公司為什麼會知道 不符合長期照顧狀態呢??原因如下條款

定期長照_13.jpg

長期照顧分期保險金在申請理賠時:

每年都需要附上 最近一個月內的 診斷證明書 和 巴氏量表

或是 臨床失智評分量表 CDR 以及長照相關病歷。

保險公司有權利對被保人身體予以檢驗且調閱病歷,

必要時得徵詢其他醫生專業意見,如果不符合條款給付要件

則不予理賠。

總結:

此商品條款架構是很好理解的,主要分成完全失能  和 長期照顧狀態

兩大類,各自有一次金 與 分期金,條款當中的重點已幫助大家理解,

失能照顧在近幾年被台灣民眾所重視,不單單是人口老化,少子化

的衝擊,更多人越來越有長期失能照顧的保險觀念,因此討論度

也很高,溫馨提醒規劃保險時應充分理解條款,特別是常忽略的申

請理賠要件,以上解析與大家分享。

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2021罐頭保單常見-重大傷病險

2021罐頭保單常見-重大傷病險

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重大傷病險在示範條款上,各家都有除外先天性疾病和職業病等。

條款載明疾病有30天等待期,癌症等待期為90天。

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特定重大傷病為條款列出的 五 項,分別是:

重大燒燙傷 重大器官移植 重大創傷 重症肌無力 脊隨損傷或病變。

全球主約_3.jpg

理賠方式:拿到重大傷病證明 或是 診斷證明書載明 及 重大傷病病歷摘要。

全球主約_4.jpg

如果是 特定重大傷病 理賠增額: 20%

全球主約_5.jpg

未來如果重大傷病範圍(目前以重大傷病編碼 ICD-10)改變從優認定,

認定,由區域醫院以上醫生判定符合重大傷病開立診斷證明書。

全球主約_7.jpg

疾病代碼: ICD-10

全球主約_6.jpg

保證續保到85歲

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

全球附約_1.jpg

重大傷病險在示範條款上,各家都有除外先天性疾病和職業病等。

條款載明疾病有30天等待期,癌症等待期為90天。

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特定重大傷病為條款列出的 五 項,分別是:

重大燒燙傷 重大器官移植 重大創傷 重症肌無力 脊隨損傷或病變。

全球附約_3.jpg

理賠方式:拿到重大傷病證明 或是 診斷證明書載明 及 重大傷病病歷摘要。

全球附約_4.jpg

如果是 特定重大傷病 理賠增額: 20%

全球附約_6.jpg

未來如果重大傷病範圍(目前以重大傷病編碼 ICD-10)改變從優認定,

認定,由區域醫院以上醫生判定符合重大傷病開立診斷證明書。

全球附約_7.jpg

疾病代碼: ICD-10

全球附約_5.jpg

保證續保到81歲。

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

台壽附約_1.jpg

重大傷病險在示範條款上,各家都有除外先天性疾病和職業病等。

條款載明疾病有30天等待期,癌症等待期為90天。

台壽附約_2.jpg

特定重大傷病:尿毒症及肝硬化

台壽附約_3.jpg

特定重大疾病: 急性心肌梗塞(重度)及冠狀動脈繞道手術

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理賠方式:拿到重大傷病證明 或是 診斷證明書載明 及 重大傷病病歷摘要。

台壽附約_5.jpg

如果是 特定重大傷病 理賠增額: 20%

台壽附約_6.jpg

如果是 特定重大疾病: 保額(比如:100萬)

台壽附約_7.jpg

未來如果重大傷病範圍(目前以重大傷病編碼 ICD-10)改變從優

認定,由區域醫院以上醫生判定符合重大傷病開立診斷證明書。

台壽附約_8.jpg

疾病代碼: ICD-10

台壽附約_9.jpg

保證續保到85歲。

中國附約_1.jpg

重大傷病險在示範條款上,各家都有除外先天性疾病和職業病等。

條款載明疾病有30天等待期,癌症等待期為90天。

中國附約_2.jpg

特定疾病為條款列出的三項。

中國附約_5.jpg

慢性精神病理賠:保額 30%,如果保額 100萬,30%就是30萬。

慢性精神病以外重大傷病理賠 保額,

如果保額 100萬,就是理賠 100萬(須扣除已經申請過的重大傷病金額)。

中國附約_6.jpg

特定疾病也是理賠保額。

中國附約_8.jpg

未來如果重大傷病範圍(目前以重大傷病編碼 ICD-10)改變從優

認定,由區域醫院以上醫生判定符合重大傷病開立診斷證明書。

中國附約_7.jpg

疾病代碼: ICD-10

中國附約_4.jpg

保證續保到: 80歲

新光附約_1.jpg

重大傷病險在示範條款上,各家都有除外先天性疾病和職業病等。

條款載明重大傷病有30天等待期,特定傷病等待期為90天。

新光附約_2.jpg

特定傷病為條款列出的 五項,

分別是:急性心肌梗塞(重度)  . 冠狀動脈繞道手術 . 嚴重原發性肺動脈高血壓

心臟瓣膜開心術.主動脈外科置換手術。

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投保第一年等待期過後拿到重大傷病卡:

理賠保額 50%,保額100萬,理賠 50萬。

第二年開始拿到重大傷病卡理賠全額,保額 100萬,理賠 100萬。

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投保第一年等待期過後罹患特定傷病:

理賠保額 50%,保額100萬,理賠 50萬。

第二年罹患重大傷病:

理賠全額,保額 100萬,理賠 100萬。

新光附約_5.jpg

未來如果重大傷病範圍(目前以重大傷病編碼 ICD-10)改變從優

認定,由區域醫院以上醫生判定符合重大傷病開立診斷證明書。

新光附約_7.jpg

疾病代碼: ICD-10

新光附約_6.jpg

保證續保到: 80歲

結論:

以上分享 2021下半年規畫重大傷病險常見的商品簡單解析,

基本上重大傷病險的商品架構並不難,在規劃醫療保障時建議

將重大傷病險納入規劃範圍,至於常見的重大傷病

可參考下方文章連結:

重大傷病險最常見的10大分類<—請點我

規劃重大傷病險主要目的是一旦確定符合重大傷病資格,

即可申請重大傷病理賠金,幫助我們在治療前期減輕醫療費的負擔,

特別是像癌症這樣的高額醫藥費的治療。

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理賠案例與條款解析-全球人壽加倍醫靠終身醫療健康保險PHB

理賠案例與條款解析-全球人壽加倍醫靠終身醫療健康保險PHB

這張終身醫療險的實支實付醫療保障是75歲以後才啟動,

75歲之前只有一般終身醫療險保障,我們來詳細閱讀一下條款。

理賠上限360萬。

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醫療險保障有 30 天等待期。

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75歲以前:住院一天日額1000元

75歲以後:住院一天日額3000元

其他 加護病房 和 重大燒燙傷病房 住院前後門診的理賠

就跟一般終身醫療險一樣。

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特定重大疾病是指上圖 四 項疾病,不包含癌症,

且依條款所列出的理賠條件實際病況已達非常嚴重地步。

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住院照護保險金也是一天日額1000元

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住院手術一律理賠日額 5 倍,日額1000元,

那住院手術不管開什麼手術,大手術 小手術一律是理賠 5000元。 

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門診手術一律理賠日額,日額1000元,

那門診手術也是一律理賠 1000元。

以常見的 白內障手術 舉例:門診手術無須住院

又眼白內障.jpg
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選擇自費人工水晶體花費共 49200元。

PHB 門診手術理賠 1000 元。

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75歲以後: 實支實付醫療險保障開始啟動

實支實付限額是日額 200倍,如果日額 1000元,實支實付限額是 20萬

實支實付保障內容是 雜費 和 住院手術費 共用一個額度,合計限額 20 萬

比較特別需要留意的是:藍色圈起來的,

這個實支實付醫療險保障範圍是:住院,沒有載明 門診手術四個字

且手術有健保227限制。

健保227.jpg
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身故金理賠: 總繳保費 1.02倍需扣除這輩子已經申請過的理賠金

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

如果跟保險觀念與想法有關的問題可以一起討論研究

電話:0919-908107

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Mail: niniwu3644@gmail.com