理賠條款解析-國泰人壽實全心意住院醫療健康保險附約

理賠條款解析-國泰人壽實全心意住院醫療健康保險附約

條款_1.jpg

疾病等待期:30天

條款_2.jpg

手術的定義:手術限制必須是 健保局手術章當中列出來的手術

[自負額]:在理賠時必須先自行負擔的金額

條款_3.jpg

住院醫療費用保險金限額理賠範圍:

住院期間內所發生的費用,包含手術費用

以 M-20 來說:

每次住院醫療費用保險金限額為 20萬(包含住院期間手術費用,

醫療雜費耗材費用。)

如果有住加護病房或是燒燙傷病房時,

每次住院醫療費用保險金限額提高為40萬。

條款_4.jpg

門診手術理賠一年最多理賠六次

自負額1000元。

以 M-20 來說:門診手術限額 2萬元

DM_1.jpg
條款_5.jpg

特定處置費用保險金:一樣有自負額 1000元,一年最多理賠六次。

以 M-20 來說:特定處置費用保險金限額 2萬元

藍色圈圈地方載明:

如果沒有在附表二的特定處置項目中,保險公司不理賠。

條款_7.jpg

這張實支實付醫療險每年有理賠上限,以 M-20 來說,年度理賠上限:75萬

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

如果跟保險觀念與想法有關的問題可以一起討論研究

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罐頭保單的最佳女配角YCC下台後換誰?

罐頭保單的最佳女配角YCC下台後換誰?

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條款一.jpg

癌症有 90 天觀察期

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癌症理賠分成:0期 

條款6.jpg

0期癌症理賠保額 10%,如果保額 100萬,0期癌症理賠 10萬。

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癌症理賠分成:1期

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一期癌症理賠保額 20%,如果保額 100萬,一期癌症理賠 20萬。

條款4.jpg

癌症理賠分成:2期以上(含二期) 

條款8.jpg

二期癌症理賠金為:保額扣除0期 和 1期申請過的理賠金額。

條款5.jpg

商品保證續保,最高續保年紀 85歲。

如果您有任何問題或想法,我們可以一起討論 ^_^

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條款解析-青年護照長照險

條款解析-青年護照長照險

最新關於長期被照顧的保險討論度相當高,客戶詢問長期照顧的條款

內容個人解析如下:

定期長照_1.jpg

免責期定義如下:經醫生確診為[長期照顧狀態]起,持續符合90天。

定期長照_5.jpg
定期長照_2.jpg

青年護照長期照顧定期健康保險:繳費期間是 10 年,保障 10年,

保證續保,最高續保年紀為 60 歲。

沒有疾病等待期。

定期長照_3.jpg

長期照顧的定義,分成 生理功能障礙 和 認知功能障礙

生理功能障礙:

需要符合 生活自理能力中六項符合三項(含)以上無法自理。

認知功能障礙:須符合[臨床失智表 CDR] 評估達中度(含)以上,

CDR 大於等於 2 分。

目前按 ICD 10 附表二所列:

定期長照_4.jpg

附註的意思是:認知功能障礙依據健保局制定的 ICD-10分類,

未來如果健保局更新版本,以新的版本為判斷標準。

臨床失智評估表.jpg

你覺得上圖紅色框的兩分這樣嚴不嚴重?

定期長照_6.jpg

保證續保,續保時年紀不得超過60歲,續保時不會針對個人體況。

定期長照_7.jpg

除了 身故 和 保險期間屆滿之外,

當發生完全失能 和 符合長期照顧狀態時,契約立即終止,

同時開始理賠給付最高16年。

定期長照_8.jpg

進入到保障內容:

完全失能關懷金:

當符合完全失能等級之一時理賠保額,假設保額 100萬,就是理賠 100萬,僅限理賠一次。

長期照顧一次保險金 和 完全失能關懷金 擇一理賠。

定期長照_14.jpg

符合上表完全失能狀況時,其實一般壽險也可以啟動理賠了。

定期長照_9.jpg

完全失能生活扶助保險金:

當符合完全失能等級之一時理賠保額,假設保額 100萬,就是理賠 100萬,最高理賠 16 次。

長期照顧分期保險金 和 完全失能生活扶助保險金也是擇一理賠。

定期長照_10.jpg

長期照顧一次保險金:

屆滿免責期 90 天且生存持續符合長期照顧狀態時理賠保額,

假設保額 100萬,就是理賠 100萬,理賠一次。

長期照顧一次保險金 和 完全失能關懷金 擇一理賠。

定期長照_11.jpg

長期照顧分期保險金:

屆滿免責期 90 天且生存持續符合長期照顧狀態時理賠保額,

假設保額 100萬,就是理賠 100萬,最高理賠 16 次。

長期照顧分期保險金 和 完全失能生活扶助保險金也是擇一理賠。

定期長照_12.jpg

上述條款特別需要留意是:

如果 不符合長期照顧狀態,就會停止給付 [長期照顧分期保險金]。

那保險公司為什麼會知道 不符合長期照顧狀態呢??原因如下條款

定期長照_13.jpg

長期照顧分期保險金在申請理賠時:

每年都需要附上 最近一個月內的 診斷證明書 和 巴氏量表

或是 臨床失智評分量表 CDR 以及長照相關病歷。

保險公司有權利對被保人身體予以檢驗且調閱病歷,

必要時得徵詢其他醫生專業意見,如果不符合條款給付要件

則不予理賠。

總結:

此商品條款架構是很好理解的,主要分成完全失能  和 長期照顧狀態

兩大類,各自有一次金 與 分期金,條款當中的重點已幫助大家理解,

失能照顧在近幾年被台灣民眾所重視,不單單是人口老化,少子化

的衝擊,更多人越來越有長期失能照顧的保險觀念,因此討論度

也很高,溫馨提醒規劃保險時應充分理解條款,特別是常忽略的申

請理賠要件,以上解析與大家分享。

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2021罐頭保單常見-重大傷病險

2021罐頭保單常見-重大傷病險

全球主約_1.jpg

重大傷病險在示範條款上,各家都有除外先天性疾病和職業病等。

條款載明疾病有30天等待期,癌症等待期為90天。

全球主約_2.jpg

特定重大傷病為條款列出的 五 項,分別是:

重大燒燙傷 重大器官移植 重大創傷 重症肌無力 脊隨損傷或病變。

全球主約_3.jpg

理賠方式:拿到重大傷病證明 或是 診斷證明書載明 及 重大傷病病歷摘要。

全球主約_4.jpg

如果是 特定重大傷病 理賠增額: 20%

全球主約_5.jpg

未來如果重大傷病範圍(目前以重大傷病編碼 ICD-10)改變從優認定,

認定,由區域醫院以上醫生判定符合重大傷病開立診斷證明書。

全球主約_7.jpg

疾病代碼: ICD-10

全球主約_6.jpg

保證續保到85歲

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全球附約_1.jpg

重大傷病險在示範條款上,各家都有除外先天性疾病和職業病等。

條款載明疾病有30天等待期,癌症等待期為90天。

全球附約_2.jpg

特定重大傷病為條款列出的 五 項,分別是:

重大燒燙傷 重大器官移植 重大創傷 重症肌無力 脊隨損傷或病變。

全球附約_3.jpg

理賠方式:拿到重大傷病證明 或是 診斷證明書載明 及 重大傷病病歷摘要。

全球附約_4.jpg

如果是 特定重大傷病 理賠增額: 20%

全球附約_6.jpg

未來如果重大傷病範圍(目前以重大傷病編碼 ICD-10)改變從優認定,

認定,由區域醫院以上醫生判定符合重大傷病開立診斷證明書。

全球附約_7.jpg

疾病代碼: ICD-10

全球附約_5.jpg

保證續保到81歲。

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

台壽附約_1.jpg

重大傷病險在示範條款上,各家都有除外先天性疾病和職業病等。

條款載明疾病有30天等待期,癌症等待期為90天。

台壽附約_2.jpg

特定重大傷病:尿毒症及肝硬化

台壽附約_3.jpg

特定重大疾病: 急性心肌梗塞(重度)及冠狀動脈繞道手術

台壽附約_4.jpg

理賠方式:拿到重大傷病證明 或是 診斷證明書載明 及 重大傷病病歷摘要。

台壽附約_5.jpg

如果是 特定重大傷病 理賠增額: 20%

台壽附約_6.jpg

如果是 特定重大疾病: 保額(比如:100萬)

台壽附約_7.jpg

未來如果重大傷病範圍(目前以重大傷病編碼 ICD-10)改變從優

認定,由區域醫院以上醫生判定符合重大傷病開立診斷證明書。

台壽附約_8.jpg

疾病代碼: ICD-10

台壽附約_9.jpg

保證續保到85歲。

中國附約_1.jpg

重大傷病險在示範條款上,各家都有除外先天性疾病和職業病等。

條款載明疾病有30天等待期,癌症等待期為90天。

中國附約_2.jpg

特定疾病為條款列出的三項。

中國附約_5.jpg

慢性精神病理賠:保額 30%,如果保額 100萬,30%就是30萬。

慢性精神病以外重大傷病理賠 保額,

如果保額 100萬,就是理賠 100萬(須扣除已經申請過的重大傷病金額)。

中國附約_6.jpg

特定疾病也是理賠保額。

中國附約_8.jpg

未來如果重大傷病範圍(目前以重大傷病編碼 ICD-10)改變從優

認定,由區域醫院以上醫生判定符合重大傷病開立診斷證明書。

中國附約_7.jpg

疾病代碼: ICD-10

中國附約_4.jpg

保證續保到: 80歲

新光附約_1.jpg

重大傷病險在示範條款上,各家都有除外先天性疾病和職業病等。

條款載明重大傷病有30天等待期,特定傷病等待期為90天。

新光附約_2.jpg

特定傷病為條款列出的 五項,

分別是:急性心肌梗塞(重度)  . 冠狀動脈繞道手術 . 嚴重原發性肺動脈高血壓

心臟瓣膜開心術.主動脈外科置換手術。

新光附約_3.jpg

投保第一年等待期過後拿到重大傷病卡:

理賠保額 50%,保額100萬,理賠 50萬。

第二年開始拿到重大傷病卡理賠全額,保額 100萬,理賠 100萬。

新光附約_4.jpg

投保第一年等待期過後罹患特定傷病:

理賠保額 50%,保額100萬,理賠 50萬。

第二年罹患重大傷病:

理賠全額,保額 100萬,理賠 100萬。

新光附約_5.jpg

未來如果重大傷病範圍(目前以重大傷病編碼 ICD-10)改變從優

認定,由區域醫院以上醫生判定符合重大傷病開立診斷證明書。

新光附約_7.jpg

疾病代碼: ICD-10

新光附約_6.jpg

保證續保到: 80歲

結論:

以上分享 2021下半年規畫重大傷病險常見的商品簡單解析,

基本上重大傷病險的商品架構並不難,在規劃醫療保障時建議

將重大傷病險納入規劃範圍,至於常見的重大傷病

可參考下方文章連結:

重大傷病險最常見的10大分類<—請點我

規劃重大傷病險主要目的是一旦確定符合重大傷病資格,

即可申請重大傷病理賠金,幫助我們在治療前期減輕醫療費的負擔,

特別是像癌症這樣的高額醫藥費的治療。

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理賠條款解析-全球人壽加倍醫靠終身醫療健康保險PHB

理賠條款解析-全球人壽加倍醫靠終身醫療健康保險PHB

這張終身醫療險的實支實付醫療保障是75歲以後才啟動,

75歲之前只有一般終身醫療險保障,我們來詳細閱讀一下條款。

理賠上限360萬。

條款_1.jpg

醫療險保障有 30 天等待期。

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75歲以前:住院一天日額1000元

75歲以後:住院一天日額3000元

其他 加護病房 和 重大燒燙傷病房 住院前後門診的理賠

就跟一般終身醫療險一樣。

特定重大疾病.jpg

特定重大疾病是指上圖 四 項疾病,不包含癌症,

且依條款所列出的理賠條件實際病況已達非常嚴重地步。

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住院照護保險金也是一天日額1000元

條款_4.jpg

住院手術一律理賠日額 5 倍,日額1000元,

那住院手術不管開什麼手術,大手術 小手術一律是理賠 5000元。 

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門診手術一律理賠日額,日額1000元,

那門診手術也是一律理賠 1000元。

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75歲以後: 實支實付醫療險保障開始啟動

實支實付限額是日額 200倍,如果日額 1000元,實支實付限額是 20萬

實支實付保障內容是 雜費 和 住院手術費 共用一個額度,合計限額 20 萬

比較特別需要留意的是:藍色圈起來的,

這個實支實付醫療險保障範圍是:住院,沒有載明 門診手術四個字

且手術有健保227限制。

健保227.jpg
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身故金理賠: 總繳保費 1.02倍需扣除這輩子已經申請過的理賠金

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遠雄人壽新康富醫療健康保險附約RM1

遠雄人壽新康富醫療健康保險附約RM1

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日額 和 實支實付 同時理賠。

DM.jpg
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新康富實支保障內容增加:

住院前後門診保險金 和 法定傳染疾病住院慰問保險金

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承襲康富實支:手術一樣有健保227限制

醫療險沒有等待期

2021年版-實支實付醫療險到底有哪幾家限制健保227?<–請點我

新康富_2.jpg

保證續保年紀為: 79 歲

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法定傳染疾病住院慰問金: 日額的七倍

不過一個保單年度限理賠一次

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住院醫療費用保險金:俗稱雜費,理賠範圍不含 [病房升等費用]。

理賠範圍限制:住院,不含門診手術的自費耗材。

如果有住 加護病房 或是 燒燙傷病房 或是 住院超過 60天

雜費限額提高為兩倍。

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門診手術 和 住院手術 皆不用看手術倍數表,須符合健保227限制。

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如果沒有用健保身份就醫,理賠打 65 折。

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元大人壽~享有心 實支實付醫療險_詳解

元大人壽~享有心 實支實付醫療險_詳解

禾馨醫院剖腹產保險理賠案例<–請點我

 

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住院日額 +    實支實付 可以同時理賠

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疾病等待期: 30天

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紅色箭頭的部分~

載明 [住院醫療費用保險金] 的理賠範圍包含 病房升等費用

且藍色圈圈處–>門診手術中的自費耗材等項目 也會在限額內理賠

如果住院超過 60 天,醫療費用保險金會提高為兩倍

病房升等案例說明:

疫情期間在家自己料理要注意食品安全(元大病房升等)<—請點我

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在手術方面,除了住院手術之外,門診手術也會理賠,

手術不用根據手術倍數表,只要在附表中列出的手術都會在限額內理賠

如紅線部分載明~不在附表中一樣可以跟保險公司協議理賠

沒有健保227限制

案例說明~

微創痔瘡手術理賠案例<–請點我

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住院前後門診保險金理賠天數還蠻長的

住院前7天,出院後30天

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最高續保年紀: 84歲

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總結:

第一:病房費從此之後不用擔心,不論哪一種病房,

享有心實支實付醫療險都會幫我們處理

第二:不論哪一種手術住院或是門診手術都有涵蓋,

沒有健保227限制,也無須手術倍數表限額

第三:門診手術中使用雜費耗材也在限額內理賠

第四:保證續保到84歲

第五:接受副本收據理賠

需要留意的地方~在60歲之後的費率,要看每個人是否能接受

網友提問:

有些人會覺得病房費跟醫療雜費是共用一個額度,這樣會壓縮醫療雜費

限額在沒有太多自費花費時,可以由醫療雜費額度來支付病房升等

費用,不會讓高額醫療雜費限額看得到用不到,所以醫療實支實付

是使我們能夠擁有好的醫療品質,每個人在乎的需求都不一樣,

建議投保前多思考評估

再者,沒有一個商品十全十美,如果有高額自費負擔時,

還是必須由 雙實支或是三實支來解決醫療花費問題。

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2021年版-實支實付醫療險到底有哪幾家限制健保227?

2021年版-實支實付醫療險到底有哪幾家限制健保227?

達文西手術在健保227範圍內賠不賠?—>延伸閱讀

巧克力曩腫手術不理賠? 為什麼?<–請點我

實支實付醫療險在大家努力下逐漸被國人重視,

在二代健保制度下,實支實付醫療險是國人不可或缺的一塊,

然而在實支實付醫療險的條款中,針對手術有些保險公司商品

有比較多限制,必須要符合 [健保227] 才會理賠

究竟什麼是健保227呢? 請看下方連結說明

到底什麼是健保手術 227 ?<—請點我

那麼究竟有健保227限制的有哪幾家?

條款是如何呈現

XHB條款.jpg

全球人壽 XHB 實在醫靠醫療費用健康保險附約

門診手術理賠分成:附表三 手術項目表 和 附表四 門診特定診療項目

如果接受診療不屬於附表四則全球可以不理賠。

XHB 特定診療.jpg

一些門診處置都列在 表四:門診特定診療表 中

門診手術 和 門診特定診療 理賠一年限制六次

三商_1.jpg

條款中直接在名詞定義上清楚載明: 手術必須符合健保局 [手術章],

就是必須符合健保227 手術章。

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中國人壽 的住院手術條款沒有限制健保227

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門診手術每次最高限額 1.5萬,一年限制六次,且有健保227限制,

條款清楚載明,如果門診手術不在健保227,保險公司不負理賠責任。

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南山_2.jpg

住院手術沒有限制健保227

南山_3.jpg

門診手術每次最高限額 1.5萬,一年限制六次,且有健保227限制,

條款清楚載明,如果門診手術不在健保227,保險公司不負理賠責任。

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名詞定義清楚載明健保227 限制

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手術有健保227限制之外,門診手術每次理賠限額 1.5萬

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名詞定義清楚載明: 手術健保 227 限制

條款解析-遠雄人壽新康富醫療健康保險附約RM1<–請點我

宏泰_1.jpg

此商品已經下架

宏泰_2.jpg

名詞定義清楚載明:針對手術有健保227限制

結論:

消費者在選擇實支實付醫療險的時候,應特別留意條款中有哪些限制

以及名詞解釋的定義,如果有健保227的條款,不是你所希望的

那就應該要慎選,以免理賠時產生認知上的落差。

同時建議消費者必須要了解什麼是健保227?

健保227 對自己權益有哪些影響?

再次附上連結說明:到底什麼是健保手術 227 ?

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疫情期間在家自己料理要注意食品安全(元大病房升等)

疫情期間在家自己料理要注意食品安全(元大病房升等)

防疫期間大家都自我隔離,因此正在學習烹飪料理,

儘量避免外出下,也要多注意食品安全衛生。

這個理賠案件是: 沙門氏菌感染

醫生表示可能是蛋殼汙染導致,住院四天。

病房費一天: 8200元

雖然只是急性腸胃炎發燒,沒有手術,一天 8200元的VIP病房,

也大大提升住院品質,陪病者在陪伴照顧病人時也可以得到很好的休息。

結論:

在住院過程中護理師的照顧也相對周密許多,

因為該樓層VIP病房相對少,所以每位護士照顧該樓層病患

的壓力就相對減輕許多,在護理方面也相對仔細周密,

因此在痛苦的治療過程中,起碼能得到好的照顧品質與環境。

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條款解析-實在醫靠醫療費用健康保險附約

條款解析-實在醫靠醫療費用健康保險附約

在 2021 年開始實支實付醫療險陸續會有許多調整與改變,

不論是條款內容或費率的更新都是我們消費者必須要小心留意的,

繼宏泰薰衣草之後有支援副本收據理賠的全球人壽 在 3/22號

上架了新的實支實付醫療險,目前新舊並存,

而新的實支實付醫療險XHB的條款內容大家研究過了嗎?

以下解析為個人眾多理賠經驗後的解讀,提供大家參考。

XHB1.jpg

條款一樣有疾病30天等待期

XHB2.jpg

上述 [實在醫靠XHB] 住院醫療費用保險金限額理賠只限制 住院 使用,

在住院醫療費用這個區塊已經不包含門診手術的相關費用。

在許多實支實付醫療險條款中,住院醫療費用除了住院手術之外,

最好是載明包含門診手術,舉例如下圖:

住院及門診手術.jpg

[實在醫靠XHB] 手術的理賠分成:

1.住院手術:

住院手術依據計畫限額,根據副本收據實報實銷,

如果不在附表三當中,就必須協商理賠。

XHB3.jpg

2.[實在醫靠XHB] 門診手術或門診特定診療:

門診手術或門診特定診療保險金比較需要留意的是,

門診特定診療的項目,如果附表四沒有列出來就無法理賠。

如果是門診手術不在附表三,則保險公司與保戶協商理賠,

至於協商標準通常以手術部位且接近附表三所列舉的手術項目

作為協商,或以健保局的手術章作為標準來協商。

需要留意的是~診斷證明書必須清楚載明符合附表三或附表四手術名稱

XHB4.jpg

上述條款格外特別留意的是:同一保單年度內

門診手術和門診特定診療理賠限制六次。

XHB表四.jpg
XHBDM.jpg

住院醫療費用保險金限額 跟之前來說提高許多

每日病房費用與住院照護保險金可以同時理賠。

住院照護保險金:同一次住院理賠最多 30 天,換句話說,超過30天

就只剩下 每日病房費用保險金可以處理住院的部份,對於長期住院來說

病房費用略嫌不足。

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XHB費率.jpg

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