理賠條款解析-國泰人壽實全心意住院醫療健康保險附約

理賠條款解析-國泰人壽實全心意住院醫療健康保險附約

條款_1.jpg

疾病等待期:30天

條款_2.jpg

手術的定義:手術限制必須是 健保局手術章當中列出來的手術

[自負額]:在理賠時必須先自行負擔的金額

條款_3.jpg

住院醫療費用保險金限額理賠範圍:

住院期間內所發生的費用,包含手術費用

以 M-20 來說:

每次住院醫療費用保險金限額為 20萬(包含住院期間手術費用,

醫療雜費耗材費用。)

如果有住加護病房或是燒燙傷病房時,

每次住院醫療費用保險金限額提高為40萬。

條款_4.jpg

門診手術理賠一年最多理賠六次

自負額1000元。

以 M-20 來說:門診手術限額 2萬元

DM_1.jpg
條款_5.jpg

特定處置費用保險金:一樣有自負額 1000元,一年最多理賠六次。

以 M-20 來說:特定處置費用保險金限額 2萬元

藍色圈圈地方載明:

如果沒有在附表二的特定處置項目中,保險公司不理賠。

條款_7.jpg

這張實支實付醫療險每年有理賠上限,以 M-20 來說,年度理賠上限:75萬

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

如果跟保險觀念與想法有關的問題可以一起討論研究

電話:0919-908107

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理賠條款解析-全球人壽加倍醫靠終身醫療健康保險PHB

理賠條款解析-全球人壽加倍醫靠終身醫療健康保險PHB

這張終身醫療險的實支實付醫療保障是75歲以後才啟動,

75歲之前只有一般終身醫療險保障,我們來詳細閱讀一下條款。

理賠上限360萬。

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醫療險保障有 30 天等待期。

條款_2.jpg

75歲以前:住院一天日額1000元

75歲以後:住院一天日額3000元

其他 加護病房 和 重大燒燙傷病房 住院前後門診的理賠

就跟一般終身醫療險一樣。

特定重大疾病.jpg

特定重大疾病是指上圖 四 項疾病,不包含癌症,

且依條款所列出的理賠條件實際病況已達非常嚴重地步。

條款_3.jpg

住院照護保險金也是一天日額1000元

條款_4.jpg

住院手術一律理賠日額 5 倍,日額1000元,

那住院手術不管開什麼手術,大手術 小手術一律是理賠 5000元。 

條款_5.jpg

門診手術一律理賠日額,日額1000元,

那門診手術也是一律理賠 1000元。

條款_6.jpg

75歲以後: 實支實付醫療險保障開始啟動

實支實付限額是日額 200倍,如果日額 1000元,實支實付限額是 20萬

實支實付保障內容是 雜費 和 住院手術費 共用一個額度,合計限額 20 萬

比較特別需要留意的是:藍色圈起來的,

這個實支實付醫療險保障範圍是:住院,沒有載明 門診手術四個字

且手術有健保227限制。

健保227.jpg
身故金.jpg

身故金理賠: 總繳保費 1.02倍需扣除這輩子已經申請過的理賠金

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遠雄人壽新康富醫療健康保險附約RM1

遠雄人壽新康富醫療健康保險附約RM1

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日額 和 實支實付 同時理賠。

DM.jpg
新康富.jpg

新康富實支保障內容增加:

住院前後門診保險金 和 法定傳染疾病住院慰問保險金

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承襲康富實支:手術一樣有健保227限制

醫療險沒有等待期

2021年版-實支實付醫療險到底有哪幾家限制健保227?<–請點我

新康富_2.jpg

保證續保年紀為: 79 歲

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法定傳染疾病住院慰問金: 日額的七倍

不過一個保單年度限理賠一次

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住院醫療費用保險金:俗稱雜費,理賠範圍不含 [病房升等費用]。

理賠範圍限制:住院,不含門診手術的自費耗材。

如果有住 加護病房 或是 燒燙傷病房 或是 住院超過 60天

雜費限額提高為兩倍。

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門診手術 和 住院手術 皆不用看手術倍數表,須符合健保227限制。

新康富_6.jpg

如果沒有用健保身份就醫,理賠打 65 折。

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元大人壽~享有心 實支實付醫療險_詳解

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禾馨醫院剖腹產保險理賠案例<–請點我

 

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住院日額 +    實支實付 可以同時理賠

元大_享有心_!.jpg

疾病等待期: 30天

元大_享有心_2.jpg

紅色箭頭的部分~

載明 [住院醫療費用保險金] 的理賠範圍包含 病房升等費用

且藍色圈圈處–>門診手術中的自費耗材等項目 也會在限額內理賠

如果住院超過 60 天,醫療費用保險金會提高為兩倍

病房升等案例說明:

疫情期間在家自己料理要注意食品安全(元大病房升等)<—請點我

元大_享有心_3.jpg

在手術方面,除了住院手術之外,門診手術也會理賠,

手術不用根據手術倍數表,只要在附表中列出的手術都會在限額內理賠

如紅線部分載明~不在附表中一樣可以跟保險公司協議理賠

沒有健保227限制

案例說明~

微創痔瘡手術理賠案例<–請點我

元大_享有心_4.jpg

住院前後門診保險金理賠天數還蠻長的

住院前7天,出院後30天

元大_享有心_5.jpg

最高續保年紀: 84歲

元大_享有心計畫別.jpg
元大_享有心 費率表.jpg

總結:

第一:病房費從此之後不用擔心,不論哪一種病房,

享有心實支實付醫療險都會幫我們處理

第二:不論哪一種手術住院或是門診手術都有涵蓋,

沒有健保227限制,也無須手術倍數表限額

第三:門診手術中使用雜費耗材也在限額內理賠

第四:保證續保到84歲

第五:接受副本收據理賠

需要留意的地方~在60歲之後的費率,要看每個人是否能接受

網友提問:

有些人會覺得病房費跟醫療雜費是共用一個額度,這樣會壓縮醫療雜費

限額在沒有太多自費花費時,可以由醫療雜費額度來支付病房升等

費用,不會讓高額醫療雜費限額看得到用不到,所以醫療實支實付

是使我們能夠擁有好的醫療品質,每個人在乎的需求都不一樣,

建議投保前多思考評估

再者,沒有一個商品十全十美,如果有高額自費負擔時,

還是必須由 雙實支或是三實支來解決醫療花費問題。

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2021年版-實支實付醫療險到底有哪幾家限制健保227?

2021年版-實支實付醫療險到底有哪幾家限制健保227?

達文西手術在健保227範圍內賠不賠?—>延伸閱讀

巧克力曩腫手術不理賠? 為什麼?<–請點我

實支實付醫療險在大家努力下逐漸被國人重視,

在二代健保制度下,實支實付醫療險是國人不可或缺的一塊,

然而在實支實付醫療險的條款中,針對手術有些保險公司商品

有比較多限制,必須要符合 [健保227] 才會理賠

究竟什麼是健保227呢? 請看下方連結說明

到底什麼是健保手術 227 ?<—請點我

那麼究竟有健保227限制的有哪幾家?

條款是如何呈現

XHB條款.jpg

全球人壽 XHB 實在醫靠醫療費用健康保險附約

門診手術理賠分成:附表三 手術項目表 和 附表四 門診特定診療項目

如果接受診療不屬於附表四則全球可以不理賠。

XHB 特定診療.jpg

一些門診處置都列在 表四:門診特定診療表 中

門診手術 和 門診特定診療 理賠一年限制六次

三商_1.jpg

條款中直接在名詞定義上清楚載明: 手術必須符合健保局 [手術章],

就是必須符合健保227 手術章。

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中國_2.jpg

中國人壽 的住院手術條款沒有限制健保227

中國_3.jpg

門診手術每次最高限額 1.5萬,一年限制六次,且有健保227限制,

條款清楚載明,如果門診手術不在健保227,保險公司不負理賠責任。

南山_!.jpg
南山_2.jpg

住院手術沒有限制健保227

南山_3.jpg

門診手術每次最高限額 1.5萬,一年限制六次,且有健保227限制,

條款清楚載明,如果門診手術不在健保227,保險公司不負理賠責任。

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名詞定義清楚載明健保227 限制

新光_3.jpg

手術有健保227限制之外,門診手術每次理賠限額 1.5萬

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名詞定義清楚載明: 手術健保 227 限制

條款解析-遠雄人壽新康富醫療健康保險附約RM1<–請點我

宏泰_1.jpg

此商品已經下架

宏泰_2.jpg

名詞定義清楚載明:針對手術有健保227限制

結論:

消費者在選擇實支實付醫療險的時候,應特別留意條款中有哪些限制

以及名詞解釋的定義,如果有健保227的條款,不是你所希望的

那就應該要慎選,以免理賠時產生認知上的落差。

同時建議消費者必須要了解什麼是健保227?

健保227 對自己權益有哪些影響?

再次附上連結說明:到底什麼是健保手術 227 ?

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條款解析-實在醫靠醫療費用健康保險附約

條款解析-實在醫靠醫療費用健康保險附約

在 2021 年開始實支實付醫療險陸續會有許多調整與改變,

不論是條款內容或費率的更新都是我們消費者必須要小心留意的,

繼宏泰薰衣草之後有支援副本收據理賠的全球人壽 在 3/22號

上架了新的實支實付醫療險,目前新舊並存,

而新的實支實付醫療險XHB的條款內容大家研究過了嗎?

以下解析為個人眾多理賠經驗後的解讀,提供大家參考。

XHB1.jpg

條款一樣有疾病30天等待期

XHB2.jpg

上述 [實在醫靠XHB] 住院醫療費用保險金限額理賠只限制 住院 使用,

在住院醫療費用這個區塊已經不包含門診手術的相關費用。

在許多實支實付醫療險條款中,住院醫療費用除了住院手術之外,

最好是載明包含門診手術,舉例如下圖:

住院及門診手術.jpg

[實在醫靠XHB] 手術的理賠分成:

1.住院手術:

住院手術依據計畫限額,根據副本收據實報實銷,

如果不在附表三當中,就必須協商理賠。

XHB3.jpg

2.[實在醫靠XHB] 門診手術或門診特定診療:

門診手術或門診特定診療保險金比較需要留意的是,

門診特定診療的項目,如果附表四沒有列出來就無法理賠。

如果是門診手術不在附表三,則保險公司與保戶協商理賠,

至於協商標準通常以手術部位且接近附表三所列舉的手術項目

作為協商,或以健保局的手術章作為標準來協商。

需要留意的是~診斷證明書必須清楚載明符合附表三或附表四手術名稱

XHB4.jpg

上述條款格外特別留意的是:同一保單年度內

門診手術和門診特定診療理賠限制六次。

XHB表四.jpg
XHBDM.jpg

住院醫療費用保險金限額 跟之前來說提高許多

每日病房費用與住院照護保險金可以同時理賠。

住院照護保險金:同一次住院理賠最多 30 天,換句話說,超過30天

就只剩下 每日病房費用保險金可以處理住院的部份,對於長期住院來說

病房費用略嫌不足。

XHB5.jpg
XHB費率.jpg

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巧克力曩腫手術不理賠? 為什麼?

巧克力曩腫手術不理賠? 為什麼?

客戶因為巧克力曩腫到診所就醫,

經醫生建議使用:巧克力曩腫抽吸手術方式處理

比較不會傷害到卵巢。

巧克力曩腫抽吸手術說明<–請點我

而巧克力曩腫抽吸手術的門診手術實支實付醫療險是否會理賠呢?

此手術自費金額 6萬元

中國人壽 金康泰實支 針對 巧克力曩腫抽吸手術 沒有理賠

原因是 此手術不符合健保手術章中列出的手術,不在健保 227 範圍

也不在處置項目中而無法理賠。

條款載明:門診手術限制必須符合健保227

門診特定處置限制必須符合條款列出來才符合理賠範圍

結論:

在規劃保險時依然要詳細了解保險內容,特別是在手術上是否有限制

以免類似這樣高額的醫療處置無法理賠。

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到底什麼是健保手術 227 ?

到底什麼是健保手術 227 ?

到底什麼是健保227呢?

在保單條款中的名詞定義通常會針對手術來定義解釋,

到底 手術理賠限制 全民健保第二部第二章第七節

對我們的影響有那些呢?

我們可以從有理賠手術保險金的險種來說明~

可以從  日額型醫療險  實支實付醫療險 手術險來說明

日額型醫療險(不管是定期型 還是 終身型),因為二代健保關係

住院天數越來越短,所以 理賠金較多的通常在手術理賠金

如果手術載明要 健保局手術章列出的才有理賠的話,這樣

保障範圍又更窄了。

實支實付醫療險是目前健保制度下最實用的險種之一

我們常常聽到 某保險公司的實支實付醫療險手術限制 健保局手術章227才理賠

對我們的影響到底是麼呢?

這要回歸 實支實付醫療險的理賠範圍,目前實支實付醫療險的

理賠範圍是住院 或是 手術 或 雜費(耗材)。

而上面條款的這一家保險公司在條款上明確說明~

理賠範圍是健保局手術章載明的手術會理賠。

沒有列在 健保局第二部第二章第七節的手術,屬於處置的治療,

實支實付醫療險本來就不會理賠處置

這是今年 2019年5月申請的縫合理賠,遠雄康富因為 227 限制

無法理賠的實例分享。

雖然有些保險公司實支實付醫療險在手術的理賠上是根據手術倍數表,

而在該手術倍數表中有一些手術是早期健保局列為手術而現在列為

處置的治療,因為在手術倍數表中列出,所以有理賠。

迷思一:如果保單條款定義手術的部份,沒有限制 全民健保第二部

第二章第七節就一定是手術?一定會理賠嗎?

在 105年以前 達文西手臂手術在健保局沒有列在手術章,

因為進行達文西手臂手術必須住院,所以理賠上可以用

醫療雜費來分擔部分自費金額,而達文西手臂手術

雖然名稱是手術,但是健保局沒有列在手術章,所以是處置。

所以 自費達文西手臂手術,處置本身不理賠,而在達文西手臂手術中

使用的材料等耗材費屬於醫療雜費會理賠。

目前健保局有部分開放 達文西手臂手術列在 227中。

達文西手臂手術開放部分給付<—請點我

迷思二:如果保單條款定義手術的部份,沒有限制 全民健保第二部

第二章第七節就一定是手術?一定會理賠嗎?

舉例說明:大腸息肉手術 健保局認列 處置治療,門診的大腸息肉手術

本身是很小的手術通常健保局就幫我們負擔,大腸息肉手術本身健保

有給付,大腸息肉手術本身沒有自費花費,但我有可能用比較好的

顯影劑等屬於自費,這樣如果您的實支實付醫療險只有理賠門診手術,

卻沒有載明理賠門診手術中使用的醫療雜費也會在限額內理賠的話

自費顯影劑是不會理賠的。因為 自費顯影劑屬於雜費項目。

這個條款就是同時載明有理賠 門診手術 和 門診手術中使用的

醫療雜費

也會在限額內理賠。

所以像是剛剛的 大腸息肉手術中使用的自費顯影劑,這個條款第七條

就會理賠 自費顯影劑的花費。

小結論~沒有一個商品是 十全十美的,每個商品都有小小需要留意

的地方規劃雙實支實付醫療險的用意,除了提高保障額度之外,

也是可以相互補強不足,讓防護網更全面。

手術險~

保障範圍~手術 和 處置,一樣需要留意是否有 227 條款,

雖然手術險中有理賠處置,不過需要留意的是手術險中

針對 處置的限制,限制越多,保障越少。

這個手術險在手術上限制 健保227條款,

處置有限制附表列出來的處置項目才有理賠,

這樣的手術險限制真的相當多,保障內容相對少。

(可以趕快確認一下自己的條款內容吧~)

保險的規劃最主要用意是希望可以享有好的醫療品質,

所以如果有就醫時,建議主動跟醫生說自己有規劃保險,好讓醫生

可以放心幫我們治療,給我們好的醫療品質。

也建議在花費高額醫療花費[之前],請先聯繫業務員,一方面可以

了解自己的醫療限額,也可以知道自己的保險如何理賠,

需要留意的地方。

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