客戶在六年多前幫老婆投保實支實付醫療險，六年多來沒有申請過任何

理賠，在110年懷孕，懷孕過程中，因為前置血管必須剖腹產

什麼是 前置血管<—請點我連結

2022年9月疫情趨緩，客戶帶寶寶回台灣也順便申請理賠

協助客戶申請理賠，理賠送件後，很快就收到保險公司拒賠函。

經詢問理賠人員拒賠原因有兩點:

第一點:不在條款理賠範圍中，條款沒有寫到因前置血管而剖腹的

 給付範圍 。

第二點: 自願性剖腹不予理賠。

理賠人員說明:因為病歷寫 [選擇性剖腹產] 是客戶自願剖腹

保險無法理賠。

當下我覺得非常疑惑，前置血管怎麼可能是自願剖腹呢? 

於是上網查詢資料發現原來是:兩岸用語不同，

大陸是:選擇性剖腹，台灣是:計畫性剖腹

醫生選擇一個對寶寶適當的時間，在母體發生宮縮之前剖腹，

避免宮縮造成胎膜 血管破裂大出血，每秒噴幾百CC的血量，

母嬰都會有極大風險。

資料來源: 好醫師新聞網

經過幾次與客戶一起向理賠人員商討爭取，最終理賠金順利理賠下來。

客戶的非自願剖腹產費用不到  4 萬元，而前置血管是非常危險必須

一定要剖腹，當初客戶並沒有要使用高昂花費以及眾多自費項目，

因此收據的金額僅有 3.6萬左右，以目前台灣的行情真的是非常便宜

的剖腹產費用，在台灣至少7~8萬，一般行情大概都是 10幾萬，

更不用說曾經有 20~30萬上新聞的，因此我告訴理賠人員:

這是必要性的剖腹產，花費 3.6萬比起你所經手的其他剖腹產花費，

理賠金額應該少很多吧?!

如果貴公司前胎剖腹都願意融通理賠的話，比前胎剖腹危險性更高的

前置血管剖腹有什麼理由不賠?

最後一通電話結束後，當天理賠人員說:客戶很快就會收到理賠金了，

請我幫忙轉達。

客戶收到理賠金後感到十分安慰，這是她過去六年以來第一次申請的

理賠案件，居然幾經波折，但她還是相信我可以幫助她擁有好的保障及

維護理賠權益，我告訴這位客戶說:您當初幫太太投保就是愛太太的

表現，太太經過生產痛苦，您也非常克盡職責，全力照顧太太跟小孩，

這是讓我最佩服您的地方，很高興可以幫助客戶且為客戶權益把關，

也感謝客戶相信我。

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

如果跟保險觀念與想法有關的問題可以一起討論研究

電話：0919-908107

Line id:candice312

Mail: niniwu3644@gmail.com

Ads by

 該名孕婦是我的客戶，因為子癲前症而在禾馨剖腹生產

那段期間剛好發生禾馨事件，客戶總是擔心自己保險不曉得

會不會理賠，協助她申請過程中還算順利，像這種必要性

剖腹產有憑有據也經得起考驗，做以下案例與大家分享:

實支實付醫療險在剖腹理賠，必須是[非自願剖腹產]才能符合理

賠條件，哪些狀況屬於非自願剖腹產，條款如下圖

子癲前症 屬於非自願剖腹產的保障範圍中。

什麼是 子癲前症 : 俗稱妊娠高血壓

詳細說明請參閱連結文章:什麼是子癲前症<–請點閱

理賠申請送出後，全球人壽有調閱病歷，超過 14個工作天，

所以保險公司有給付滯延利息。

理賠申請送出後，元大人壽很順利直接理賠下來。

總結:

第一點:政府規定實支實付醫療險每個人最多可以買三家

有些人還再加買終身醫療 手術險 等，買保險是每個人的自由

只要衡量自己的預算和需求，自身保險規畫都應該要被尊重。

第二點:孕婦的備孕過程將保險納入準備與學習的項目是很合理

的，產前母體就有不確定風險，產後小孩也需要投保保險，

因此這段期間針對保險做研究對於新手爸媽是必要的。

第三點:診斷證明書皆依照醫生專業判斷，保險理賠必須符合

非自願剖腹產保障範圍，必要時保險公司可以由第三方醫生

判斷是否為必要性醫療行為。

就業務員的立場來說協助客戶申請理賠是天經地義，也是服務

客戶重要的一環，診斷證明書與收據如實交付申請理賠，

不干預也不提供涉及醫生醫療診斷之相關意見，

醫生應該就實際的醫療過程開立診斷證明書，

如果保險公司理賠人員認為診斷證明書開立內容有問題

也如實轉達給客戶，因為開立診斷證明書是客戶的權利，

客戶與醫生之間的醫病關係保險從業人員也不介入，

如此我們從業人員更能堅定地站在客戶立場捍衛客戶

權益。

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

如果跟保險觀念與想法有關的問題可以一起討論研究

電話：0919-908107

Line id:candice312

Mail: niniwu3644@gmail.com

假設所有可控條件都一樣，有兩個家庭的爸媽對於小孩的一切

費用有兩種支付方式:

A爸媽不論你的生活費註冊費零用錢一切開銷都是在限額內

實報實銷，因為小孩沒有賺錢當然不能花太多錢。

B爸媽不僅生活費教育費零用錢有限額實報實銷，同時還限制

每年花費額度，花完自己想辦法。

如果您是小孩，您會比較喜歡 A 爸媽 還是 B 爸媽 給予的

經濟模式?

如果是我會選擇 沒有年度上限的A爸媽，而非有雙重限制

的B爸媽。

這只是一個假設性問題，凸顯出每個保戶在經歷過必要性

醫療的過程所產生的自費醫療費用其實不應該被雙重限制，

大家都知道實支實付醫療險每項理賠金都有固定的限額，

如果再加上年度總理賠金的天花板限制，那就顯示這樣的

實支實付醫療險非常不合理。

人沒有辦法預測何時會發生風險，每個年度發生什麼樣

的風險，不管疾病或是意外所造成的損失如果被雙重限制

那麼對消費者而言，這樣的實支實付醫療保障能夠轉嫁

風險的實質幫助便大大降低了。

以下條款舉例說明解析:

X泰實支實付醫療險條款載明:每年保險金給付總險額如下方DM

X泰 實支實付醫療險:以  M20 來說，每年保險金給付總限額 75萬。

X商實支實付醫療險條款一樣載明有每年保險給付總限額。

X商 實支實付醫療險:以 計畫D 來說，每年保險金給付總限額 75萬。

X國 實支實付醫療險條款一樣載明有每年保險給付總限額。

X國 實支實付醫療險:以 2單位 來說，每年保險金給付總限額 100 萬。

每年保險金給付總險額對我們的影響

是什麼?

實際以理賠案例說明:

這位客戶剛好在同一年度理賠:

達文西手術 + 鼻中膈彎曲 兩個手術費用合計 26萬左右，

以 X商 和 X泰實支來說，

已經占 每年保險金給付總險額 的 1/3，

以 X國實支實付醫療險來說，

占 每年保險金給付總險額 的 1/4，

乳癌術後自費化療藥物，每次約 12萬左右花費，

住院一個晚上。

X泰和X商 實支實付醫療險每年保險金給付總限額

75萬來看，只能負擔6次自費化療的費用，而乳癌

術後約需要化療 18次，剩下的12次只能自掏腰包

負擔醫療費用。

X壽 實支實付醫療險每年保險金給付總限額 100 萬來看

可以負擔 8次自費化療的費用，剩下的10次必須自掏腰包

負擔醫療費用。

這類型有 每年保險金給付總限額 實支實付醫療險，

當申請的理賠金達到限額時，我們是不是就不敢再生病了

，因為如果生病，我們規劃的實支實付醫療險無法成為

我們的防護網，無法將醫療費用轉嫁由實支實付醫療險

幫我們負擔。

結論:

現在的社會大家對實支實付醫療險應該都不陌生，

也都知道實支實付醫療險的重要性，同樣都是實支實付醫療險

您的條款內容是否有 每年保險金給付總險額?

所以建議消費者規劃保險的時候可以在網路上多做研究

去思考每一個條款的規範是否對自己有利，畢竟保險是一輩子

的事，應該更多充分了解謹慎規劃。

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

如果跟保險觀念與想法有關的問題可以一起討論研究

電話：0919-908107

Line id:candice312

Mail: niniwu3644@gmail.com

關於新生兒保單的規劃與投保的時間點，這是一個很老舊的討論，

在網路上有分成兩派，先自費檢查和先投保兩派都有人支持，最近

有客戶詢問到讓她困惑的這個問題，因此以下提供新生兒篩檢與

投保的注意事項與觀念分析，希望能夠幫助各位家長在照顧新生兒

的辛苦過程對於投保時間點不再感到困擾。

關於新生兒的投保規則，多數保險公司要求 寶寶健康出院，

出生週數滿 37 周且體重2500克以上，而少數保險公司可以接受

未滿37周且體重 2500克以上，建議確定新生兒投保內容後，

確認該保險公司的新生兒投保規則。

上面截圖的文章來源:

http://dr-eating.blogspot.com/2021/10/blog-post.html

該名作著自稱為醫生的保險觀念大部分都是正確的，但畢竟她是站在

醫生立場，上述確實會讓許多新生兒的爸媽感覺到恐慌，這樣的言論

大可不必，保險與醫學是兩個不同專業領域，或許我們更應該站在中立

的立場去看待新生兒自費篩檢與保險的問題。

在網路上已經形成兩派，到底要先自費檢查?還是先投保?

政府規定的21項新生兒代謝檢查請點閱下方連結:

新生兒先天性代謝異常疾病篩檢有哪些?<–請點我

關鍵:新生兒自費五項檢查( 五合一溶小體儲積症、黏多醣症、生物素酵素缺乏症、腎上腺腦白質失養症，以及嚴重複合型免疫缺乏症等 )

新生兒自費檢查如果已完成，投保後這五項自費檢查有異常，

則保險不會理賠，因為不在保障範圍;若尚未投保，這五項

自費檢查有異常則無法投保。

新生兒自費五項檢查不在金管會新生兒篩檢免等待期的範圍

中，如果投保前除了做政府規定21項新生兒代謝檢查也同時

做新生兒自費五項檢查，於投保後得知自費篩檢五項檢查中

有異常，則保險公司不會理賠，因為保險公司是依據檢查日

並非家屬得知報告結果日期。

如果想要在出生後48小時內先完成投保，再做新生兒篩檢和

自費相關檢查，實務上不可能，因為保險公司投保規則規定，

新生兒必須健康出院才能投保。

正確投保觀念與時間序列

如果有打算幫新生兒投保保險可以參考上面投保時間點，最重要的是

取好名字報好戶口確認規劃內容，在媽媽和寶寶出院至檢查報告出來前

這段期間簽名投保，投保之後的第31天，預約自費檢查項目超音波或是

醫生建議的自費篩檢項目，這個方式是目前最多人採用方式，之後在

核保過程中檢查報告出來也不用擔心新生兒的保障，

但如果家長還是很擔心新生兒的健康狀況那就按照醫生的建議把所有

檢查做好做滿，避免因為投保新生兒保險而焦慮不安，然而必須要自己

承擔自費篩檢如果有異常後續的治療費用無法轉嫁給保險公司，人生

的每個決定都要負責任的為自己承擔風險。

金融監督管理委員會公文連結

台灣對於新生兒是非常友善的，對於健保規定的遺傳性疾病之新生兒

先天性代謝異常篩檢在保險的示範條款中不受等待期的限制如上圖所示

，也可以參閱金管會的公文，而自費篩檢是沒有包含在裡面的。

來函照登

結論:

辛苦的媽媽在懷孕過程中已經承擔很多風險，我們人生當中的每個選擇

都有機會成本與風險，不論家長的決定是什麼，我們都應該表達尊重與

支持，因為每個決定都是不容易的，而如果有打算幫寶寶規劃保險，那

可以跟您的服務人員仔細研究與詢問，而如果沒有迫切幫寶寶規劃保險

那就依照醫生建議進行篩檢，也千萬不要因為要投保保險而延後國家規定

健保局必定要做的新生兒篩檢，不管是任何的篩檢或規劃保險都是爸媽

疼愛寶寶的表現，如果能夠理解新生兒的投保與篩檢的順序與觀念，那

不僅對我們有極大的幫助同時也會比較安心。

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

如果跟保險觀念與想法有關的問題可以一起討論研究

電話：0919-908107

Line id:candice312

Mail: niniwu3644@gmail.com

懷孕過程中如果發生需要安胎狀況，保險是否可以理賠呢?​

醫療險除外不理賠項目:

​懷孕相關及併發症，符合下列條件(列舉式)，醫療險可以申請理賠。

​

非自願剖腹產可以申請理賠條件如下表:​

​

安胎不屬於上面狀況保險無法理賠，

除非有危急胎兒產婦生命的緊急狀況

需要住院積極治療，可以跟保險公司爭取融通理賠。

​

客戶因為 [先兆性早產] 羊水過少 住院安胎 19天，在安胎過程中

有必要性醫療行為，包含醫生處置與用藥，這可分為健保與自費的

選項，而此客戶採用健保方式，所以金額不至於太高，

當然她有規劃實支實付醫療險，其實可以做自費項目得到

更好醫療品質。

住院安胎19天後直接在36周生產，多胞胎 和 胎位不正都是屬於非自願剖腹理賠範圍(請參閱上圖:醫療行為必要性剖腹產)。

結論:

提供此案例分享在於許多懷孕的媽媽真的很辛苦，

孕期如果遇到安胎之必要性醫療行為不見得知道可以申請理賠，

因此藉由這個案例與大家分享。

此客戶安胎 和 非自願剖腹產 相關理賠金都很順利理賠下來，

客戶除了感受到生產過程痛苦，這筆理賠金也讓她有些許寬慰，

再次證明實支實付醫療險對我們每個人的重要性，當媽媽

的腳色真的很辛苦，家人應該更多的體諒包容與照顧，

格外重要的是:在懷孕之前一定要先幫自己準備好實支實付醫療險，

每人最高投保上限三家，我們不一定會用到剖腹產的理賠

但誰能保證我們這胎是不是雙胞胎?或者真的有需要用到

非自願剖腹產的保障，我們已經做好這些準備無後顧之憂。

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

如果跟保險觀念與想法有關的問題可以一起討論研究

電話：0919-908107

Line id:candice312

Mail: niniwu3644@gmail.com

客戶於 110年7月7日投保遠雄和元大兩家實支實付醫療險，

於110年9月29號因痔瘡於禾馨醫院門診

於10/21進行痔瘡微創手術治療

沒有住院，門診手術當天花費 81350元

客戶在投保後兩年內因為疾病就醫申請理賠，

保險公司調閱病歷是合理且符合程序。

遠雄人壽 康富實支實付醫療險 RJ1 在條款中載明

手術有健保227限制，必須符合健保局手術章

列出來的手術才有理賠。

什麼是健保手術227?<–詳細說明請點我

而案例中 [內外痔瘡手術] 是有符合健保手術227的項目

，在符合健保手術項目下，微創手術的術式也是符合

康富實支實付的理賠標準。

痔瘡,實支實付醫療險不理賠怎麼辦??<–詳細說明請點我

申請理賠時，元大人壽理賠金很快就下來了

(因為是自費身份，理賠金會打 65折)。

看到滯延利息就知道，沒錯!

遠雄需要調閱健保就醫資料等病歷，保險公司調閱病歷時

要協助客戶保護客戶個資，避免保險公司無限上綱，

無限調閱侵害客戶個人資訊，因為個人就醫紀錄與

病歷都是在個資法保護範圍。

經過調閱健保就醫資料和病歷後遠雄人壽不但理賠下來，

也支付滯延利息(因為是自費身份，理賠金會打 65折)。

總結:

客戶在每次疾病意外治療過程中從業人員可以

適時去了解醫療行為與治療過程，並加上對

條款的認識解讀才能在理賠過程中協助客戶，

順利完成理賠程序也保障客戶權益。

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

如果有任何保險想法或是疑問者，歡迎一起研究討論

電話：0919-908107

Line Id: candice312

信箱：niniwu3644@gmail.com

實支實付醫療險在手術的理賠有分成

是否有健保 227手術章節限制 和 依據手術倍數表理賠，

其中 針對健保227手術章節說明:

這個條款在名詞定義很明確寫到:

手術須符合健保 227 手術章列出來的手術。

痔瘡是國人常見卻又羞於開口治療的疾病，

台灣人因為飲食習慣營養不均衡的情況下

飲食精緻化造成的肛門疾患，或是久坐久站，或是有些孕婦

也會因為懷孕過程有痔瘡。

當除痔手術碰到不理賠時，我們可能要思考是不是我們的

診斷證明書沒有寫清楚?  還是我們買的實支實付醫療險

對於除痔手術有理賠限制?

到底除痔手術有沒有在健保227手術項目中呢?

其實健保227手術章中清楚載明如果是 外痔完全切除 或是

內外痔瘡切除都是有符合健保227手術章的手術。

這時候如果規畫的是 有健保227手術限制的 實支實付醫療險也是

符合理賠條件的，在符合理賠條件下，我們不管用健保手術(賠掛號費)

或是自費手術(比如: 微創痔瘡手術 )都可以在限額內理賠。

反之~今天只有施行內痔手術就沒有符合健保227手術章節的情況下，

那我們所規劃的實支實付醫療險，如果有限制健保227手術章節

才予理賠的話，那麼保險公司不理賠 內痔手術是合理的。

總結:

首先必須要先清楚我們這次的手術是否有包含內外痔，相信醫生都會

為我們清楚檢查與說明，除痔有很多種術式可以供消費者選擇，

本篇與消費者分享如果有健保227的限制，執行內外痔手術

是可以申請理賠，讓消費者可以為自己權益把關，，

當然您所規劃的實支實付醫療險限制越少對保戶是越有利。

以上分析純屬個人看法僅供參考。

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

如果跟保險觀念與想法有關的問題可以一起討論研究

電話：0919-908107

Line id:candice312

Mail: niniwu3644@gmail.com