條款解析-青年護照長照險

條款解析-青年護照長照險

最新關於長期被照顧的保險討論度相當高,客戶詢問長期照顧的條款

內容個人解析如下:

定期長照_1.jpg

免責期定義如下:經醫生確診為[長期照顧狀態]起,持續符合90天。

定期長照_5.jpg
定期長照_2.jpg

青年護照長期照顧定期健康保險:繳費期間是 10 年,保障 10年,

保證續保,最高續保年紀為 60 歲。

沒有疾病等待期。

定期長照_3.jpg

長期照顧的定義,分成 生理功能障礙 和 認知功能障礙

生理功能障礙:

需要符合 生活自理能力中六項符合三項(含)以上無法自理。

認知功能障礙:須符合[臨床失智表 CDR] 評估達中度(含)以上,

CDR 大於等於 2 分。

目前按 ICD 10 附表二所列:

定期長照_4.jpg

附註的意思是:認知功能障礙依據健保局制定的 ICD-10分類,

未來如果健保局更新版本,以新的版本為判斷標準。

臨床失智評估表.jpg

你覺得上圖紅色框的兩分這樣嚴不嚴重?

定期長照_6.jpg

保證續保,續保時年紀不得超過60歲,續保時不會針對個人體況。

定期長照_7.jpg

除了 身故 和 保險期間屆滿之外,

當發生完全失能 和 符合長期照顧狀態時,契約立即終止,

同時開始理賠給付最高16年。

定期長照_8.jpg

進入到保障內容:

完全失能關懷金:

當符合完全失能等級之一時理賠保額,假設保額 100萬,就是理賠 100萬,僅限理賠一次。

長期照顧一次保險金 和 完全失能關懷金 擇一理賠。

定期長照_14.jpg

符合上表完全失能狀況時,其實一般壽險也可以啟動理賠了。

定期長照_9.jpg

完全失能生活扶助保險金:

當符合完全失能等級之一時理賠保額,假設保額 100萬,就是理賠 100萬,最高理賠 16 次。

長期照顧分期保險金 和 完全失能生活扶助保險金也是擇一理賠。

定期長照_10.jpg

長期照顧一次保險金:

屆滿免責期 90 天且生存持續符合長期照顧狀態時理賠保額,

假設保額 100萬,就是理賠 100萬,理賠一次。

長期照顧一次保險金 和 完全失能關懷金 擇一理賠。

定期長照_11.jpg

長期照顧分期保險金:

屆滿免責期 90 天且生存持續符合長期照顧狀態時理賠保額,

假設保額 100萬,就是理賠 100萬,最高理賠 16 次。

長期照顧分期保險金 和 完全失能生活扶助保險金也是擇一理賠。

定期長照_12.jpg

上述條款特別需要留意是:

如果 不符合長期照顧狀態,就會停止給付 [長期照顧分期保險金]。

那保險公司為什麼會知道 不符合長期照顧狀態呢??原因如下條款

定期長照_13.jpg

長期照顧分期保險金在申請理賠時:

每年都需要附上 最近一個月內的 診斷證明書 和 巴氏量表

或是 臨床失智評分量表 CDR 以及長照相關病歷。

保險公司有權利對被保人身體予以檢驗且調閱病歷,

必要時得徵詢其他醫生專業意見,如果不符合條款給付要件

則不予理賠。

總結:

此商品條款架構是很好理解的,主要分成完全失能  和 長期照顧狀態

兩大類,各自有一次金 與 分期金,條款當中的重點已幫助大家理解,

失能照顧在近幾年被台灣民眾所重視,不單單是人口老化,少子化

的衝擊,更多人越來越有長期失能照顧的保險觀念,因此討論度

也很高,溫馨提醒規劃保險時應充分理解條款,特別是常忽略的申

請理賠要件,以上解析與大家分享。

如果您有任何問題或想法,我們可以一起討論 ^_^

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

如果跟保險觀念與想法有關的問題可以一起討論研究

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口腔癌長照險年繳保費 10 萬元,不理賠您能接受嗎?

口腔癌長照險年繳保費 10 萬元,不理賠您能接受嗎?

資料來源: 鄭正一 最佳方案的提供者 FB

此為鄭正一老師親身處理案例

一早就先去高雄,為了瞭解一位口腔癌患者的長照險保單是否可以理賠

或豁免保費,進到客戶家中,看到客廳桌上有個油壺(油針瓶),客戶就

坐在沙發上。心想該不會是用油壺裝流質食物直接進食吧!

果然看到客戶拿起油壺,搖啊搖、晃啊晃,就直接將由壺內的流質食物

擠壓進去嘴巴裡……

客戶的太太說著,106年罹患口腔癌,因放療造成細胞纖維化,

嘴巴張不開。透過手術在口腔內側補上兩塊肉,

但也造成僅能以流質食物進食。

我翻著客戶102年投保的長照險保單,年繳保費10萬元,保額3萬元。

直說客戶本人仍然可以行動自如,這樣不可能申請長照險的理賠及

豁免保費,但可以申請全殘退還所繳保費加計5%。

客戶的太太說:如果當時有失能扶助險可以投保,那多好~

我說:是啊~ 如果是失能扶助險早就不知道給付多少次了

#油壺也是流質食物進食的工具之一

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

這是口腔癌的失能案例,在長照險無法理賠,

而如果有規劃失能險則是最嚴重的1級進行賠付!
長照險年繳保費10萬,無法理賠誰可以接受?

#只有知道怎麼理賠才知道怎麼規劃保險

流質食物.jpg

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長照險與殘扶險(失能險)的差別_2020年

長照險與殘扶險(失能險)的差別_2020年

失能險理賠案例-鼻竇炎造成眼睛失明<—請點我

許多客戶有問到 長照險 和 殘扶險(失能險)的差異,網路上也非常多

各種不同角度來說明兩者不同,在這裡我用多數人聽得懂最簡單的方式

來讓大家清楚知道,它們之間的差異。

我們可以從 保障範圍 和 理賠方式 來說明:

保障範圍差異

長照險保障範圍:

長照險保障範圍須符合 長期看護狀態。

長期看護狀態須符合以下 生理功能障礙 或是 認知功能障礙。

長期看護.jpg

失能險 保障範圍:

不管疾病或意外造成的失能,皆依據失能等級表 ( 1 – 11 級)定義 

理賠,失能的定義不只侷限於外觀上,內臟或神經系統受到損害

如果符合乎失能等級表定義(載明於:失能等級表 註:),

也符合理賠條件。

失能_1.jpg

中樞神經障害常見的疾病,比如 腦中風 失智 帕金森氏症 等

失能_2.jpg

小結論~

在保障內容上的差異~

長照險是根據 生理功能障礙(六取三) 和 認知功能障礙(三取二)

失能險是根據 失能等級表1-11級很明確定義失能狀態,所以

長照險如果可以申請理賠,失能險早就可以申請理賠了

理賠方式的差異

長照理賠.jpg

長照險的理賠必須在符合長期看護狀態下,每次申請理賠都需要

巴氏量表,且保險公司有機會請我們體檢,並且調閱病歷

如果體檢等病歷資料發現我們好起來無法符合

[長期看護狀態(六取三)]時~所有理賠終止,保障依然終身有效

之後如果再度符合長期看護狀態時(六取三)才會再繼續理賠。

長照暫停.jpg
殘扶險理賠.jpg

失能險理賠需要的文件 診斷證明書,當然保險公司一樣

有機會請我們去體檢和調病歷,

但是沒有限制一定要提供巴氏量表。

失能險保障範圍是依據殘廢等級表,

診斷證明書只要從 失能部位 經由專科醫生判定

是否可以生活自理 和 是否可以繼續工作 兩個方面 

來請醫生開立診斷證明書


結論:

在實務上~最近幫一位34歲年輕媽媽申請殘扶險理賠,

她因為鼻竇炎造成左眼視神經萎縮,經醫生判斷為

左眼失明確定無法治療康復,

治療期兩個月後醫生開立診斷書

申請勞保和殘扶險理賠,2018年3月初事發至今(7月)正式回公司上班

,或許在視覺上有些不便(左眼失明右眼視力矯正後約0.7),

但是工作和生活都能適應

這樣一眼失明,另一隻眼睛視力 0.1以下,屬於六級失能

的狀況失能險可以理賠(附上一開始的診斷證明書),

在長照險完全無法符合長期看護狀態所以無法理賠。

診斷證明書.jpg

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什麼是失能險保證給付?

什麼是失能險保證給付?

四間壽險架上共10張失能殘扶險 預計年底前停售

2020-11-26 21:55 經濟日報 / 記者葉憶如/台北即時報導

金管會盯上壽險業失能扶助險,認為過度保證、高度競爭的給付內容,將危及壽險公司清償能力,要求依缺口增提準備金,大型壽險公司紛紛率先停售失能扶助險,國泰人壽11月底前將停售目前架上僅剩2張失能殘扶險,富邦人壽架上3張失能險年底前亦全數下架,台灣人壽亦在年底前會停售180及200系列失扶險,加上遠雄人壽架上3張12月售 ,目前已有四家壽險共計10張能險將在年底前停售。

至於之前失能險最熱銷的包括遠雄人壽、宏泰人壽與全球人壽部份,遠雄人壽表示目前有3張保證給付型失能險將在12月停售,至於宏泰人壽表示尚在討論中,預計將在12月中旬再作最後決定,看要改款或是下架;至於全球人壽表示保險局目前尚未公告新規範,將待法令公告後進行試算並依規定辦理。元大人壽目前架上2張失能扶助險則暫無調整架上失能扶助險的計劃。

國泰人壽協理翁建勳表示,目前架上僅有2張失能殘扶險,已決定11月底前將架上現存二張全數停售,包括「漾心呵護失能照護定期健康保險」與「Hen享呵護長期照顧定期健康保險附約」這二張失能殘扶險,明年開始將以真正的長照險與失智險取代保戶對於長期照護的需求。

翁建勳說,國泰人壽所賣的失能險過去就沒有保證給付,也沒有長期與終身型失能險,今年也已針對漾心叮護失能殘扶險做過改款,架上只剩下定期型失能扶助險,但是改款後銷售狀況平平,因此決定不再銷售這類疾病型失能險,未來打算從保戶保障需求角度,從明年開始主推長照險與失智險來代替。

富邦人壽昨日下午也宣布目前有三張失能扶助險,包含外傳停售最高給付600倍的福氣久久失能扶助終身壽險。公司表示,架上三張失能險都預計年底停售。關於增提準備金議題,富邦人壽表示,需視保險局最後核准壽險公會之方案內容,若估算需增提準備金將配合辦理。

中壽目前架上有2家失能扶助險,包括揪福氣失能照護定期保險附約、中國人壽鑫福氣失能照護定期保險附約,公司強調現售這二張皆為不保證給付,是否停賣或改款目前評估中。至於是否需要增提準備金,中壽表示,以穩健經營為目標,目前經驗顯示良好,各商品於開辦時皆審慎評估相關風險。

新聞來源:經濟日報

什麼是保證給付?

有些保證給付的條款如下:

這個條款很清楚載明保證給付期間

條款_1.jpg

以下條款載明1-6級失能,診斷書開立後六個月

仍生存,給付失能生活扶助金 180個月,

不論生存與否,如果還沒有給付完180個月就離開

,可以將剩餘月份貼現給家人,或是被保險人可以

自行選擇是否將180個月還沒領的月份整筆貼現

自己用。

條款_2.jpg

這張條款也是載明:不論生存與否,至少給5次

條款_3.jpg

沒有保證給付的條款:

條款沒有載明不論生存與否

條款_4.jpg

總結:

以上保證給付的說明大家看了就很清楚明白了吧!

初很多家保險公司都有保證給付的條款,

在那個時期是很常見的條款內容,而如今就剩下

這幾隻稀有動物,在規劃失能險時請記得詳加

研究條款內容。

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失能險理賠案例-鼻竇炎造成眼睛失明

失能險理賠案例-鼻竇炎造成眼睛失明

因鼻竇炎造成左眼失明,右眼視力0.1之六級殘

客戶於 106年5月底投保 新光 友邦殘扶險還有遠雄殘扶。

107年3月9日於台中榮總急診,並CT檢查發現左眼視神經萎縮

107年3月10日鼻竇炎開刀

107年3月18號出院

107年3月23日至榮總眼科治療

107年5月2日 開立眼科診斷證明書確認左眼失明無恢復可能,

右眼視力0.1

理賠過程:

客戶是 34歲女生在某科技廠上班,育有一女,先生在台北工作

是藥廠業務。客戶平常要輪夜班12小時,工作辛苦加班平衡家計,在

107年農曆年前因為感冒產生鼻竇炎於台中榮總就醫,醫師開立2星期

的抗生素並囑咐過完年要回來開刀,因為工作關係延遲兩星期沒有回診

開刀,3/9發生頭痛愈裂與視力模糊症狀,隨即至榮總急診,醫生馬上

要求安排住院開刀。

經斷層掃描顯示左眼視神經已萎縮,鼻竇炎必須優先開刀輔抗生素

治療,右眼必須要等鼻竇炎療程之後才能使用類固醇治療,右眼的

黃金治療期為2個月。

在眼睛治療過程當中,經眼科醫生專業檢查與判斷,左眼視神經完全

萎縮無恢復可能,右眼最佳視力0.1,根據殘廢等級表 2-1-5 為

六級殘廢

另根據 註15-1 被保險人於發生之日起,並經六個月治療後症狀

固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。

但立即可判定者不在此限。

因此在5月2日請醫生開立診斷證明書認殘隨即申請殘扶險理賠

經過瘋狂調閱病例,面見客戶親自簽名蓋章,就像是進出自家廚房一樣

自然,與理賠人員的唇槍舌戰,曉以大義佐動之以情,雙管齊下使理賠

順利給付如下圖。

月領13萬且保證給付180個月,最高可以領3780萬元,

六級殘一次金合計180萬,加計滯延利息與保費豁免。(已告知客戶:

保險公司有權利調閱病歷和生調訪視。)

客戶投保友邦人壽 有備無患保額10萬+新光長扶雙享B型3萬,

保費合計年繳22037元。(商品皆已停售)

另外還有遠雄殘扶險主約(主要是搭配實支實付附約)

理賠再次爭取過程:


我們會驗算每次次的理賠明細與滯延利息是否符合條款理賠金額,友邦


人壽於8/23結案理賠,殘扶險只有賠第一個月一期,

我們根據友備無患條款第17條規定如下:
 

要求保險公司再給付5月和6月份的2期合計20萬,也就是說:

殘扶險的起始日為認殘『時間點』,診斷書開立之時開始給付180個月

的殘扶險,而非由理賠人員結案日給付,在客戶立場來說,未來180個

月會發生什麼事很難說,況且還有貼現息的問題,在極力爭取不惜上

金評中心之下,總公司法務通知我們以專案的方式給付這20萬,因為

友邦是每個月的月底給付10萬,在今年9月底匯入30萬入帳(含9月份),

客戶驚喜感謝。

以為就這樣結束了嗎?

在今年遠雄主約殘扶險的失能安養扶助金,保證給付 15年的第二年

理賠金到 10月初一直沒有入帳,客戶跟我說之後,我詢問一下

遠雄理賠人員好玩的事情發生了,遠雄理賠人員說:

他們家的殘扶險失能安養扶助金都是要自行提出申請,

要付[ 戶籍謄本]證明客戶生存,我說條款上有

保證給付期間內不在此限,

理賠人員一直鬼打牆回覆說要自行提出,他們公司沒有在處理

這樣的事情。(我想說~什麼你們沒在處理那誰處理?)

最後理賠說:這個案件不是他負責,最後轉由理賠主管處理

理賠主管電話永遠打不通,找不到人,留言不回覆,

於是我除了請總公司協助之外,也直接到保險局寫申訴信件

在寫完申訴信件後隔天,接到我們總公司來電表示,

遠雄三天內理賠金會匯入保戶的帳戶,同時附上滯延利息。

經過大約一星期得到保險公司來函說明處理經過及結果,

於保險局申訴案件正式結案。

感謝保險局願意站在客戶立場,同情客戶遭遇,

協助客戶並維持保險正義。

結論:

根據保險法64條 和 既往症 127 條,保戶投保時必須誠實告知

這是保戶義務,也是維護自己權益。

在規劃保險的時候應該充分了解保險商品的優缺點,認真閱讀

理解條款很重要。

選擇願意從頭到尾願意站在客戶立場的公司與業務,在發生理賠問題時

才能真正捍衛我們權益。

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51歲男打疫苗命危 家屬痛哭:不能接受健康的人變這樣

51歲男打疫苗命危 家屬痛哭:不能接受健康的人變這樣

文章來源:聯合新聞網

台中市51歲的林姓市民,國慶日在診所當天打了流感疫苗後,隔了10天陸續出現手腳發麻、四肢無力、自律神經失調、呼吸急促困難現象,送醫後醫師診斷他罹患了急性多發性神經炎,或又稱為格林-巴利症候群的罕見疾病,目前住進了加護病房插管治療,有生命危險。病人女兒痛哭表示,父親平常身體健朗,沒有遺傳疾病,不能接受健康的人打了疫苗變這樣。

據了解, 急性多發性神經炎是一種急性的周邊神經病變,可能侵犯身體的運動、感覺及自主神經系統。發生率大約為10萬分之1.2到2.3,常發生於健康年輕人及老年人,但各個年齡層皆有案例報告,男性發生率約為女性的1點5倍。

據部立豐原醫院指出,經抽脊髓液化驗,確診林姓市民罹患此病,但目前病因不明,初步已排除是病毒、細菌引起,正進行疫苗還化驗中。

台中市衛生局長曾梓展指出,急性多發性神經炎是一種自體免疫功能失調疾病,是否因注射流感疫苗引起很難說。若是同一批號的疫苗也引起其他人有不良反映,那可能可以歸因於與疫苗有關,但若是其他人都沒有不良反應,是否就因此能排除是疫苗引發,也很難判斷。因為疫苗由中央採購,衛生局已把情形回報疾管署,由疾管署進行後續處理。

另據林姓市民女兒指出,林姓市民平常沒有慢性疾病,也沒有遺傳病史,今年是第一次接種流感疫苗。她說,爸爸是到豐原一間診所接種公費疫苗,接下來兩天還和媽媽一起去爬合歡山,直到19日突然感覺有異狀。起初以為只是感冒,隔天卻症狀加劇,一覺起來,手腳發麻、走路無力、聲音沙啞、吞嚥困難,且自律神經失調,呼吸急促。目前只能先置換血漿,或自費注射高劑量的人類免疫蛋白對抗病魔。

每種疫苗都有可能有副作用,如果是65歲以上長者,

之前有打流感疫苗,或許還是可以繼續施打流感疫苗。

不管打或不打,實支實付醫療險都可以幫助我們解決

住院醫療花費問題。

如果打疫苗真的發生類似的併發症,在住院時的醫療花費,

高額的自費注射高劑量免疫蛋白,可以由 實支實付醫療險

解決。

治療一段時間後如果沒有好起來,生活上需要別人照顧,

失能險有機會啟動。

如果沒有打疫苗因為流感或是併發症住院治療時,

一樣可以由實支實付醫療險幫我們負擔自費花費。

延伸閱讀:乳癌自費標靶藥物實支實付醫療險理賠案例~

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