COVID-19新冠感染確診:醫療險理賠案例

COVID-19新冠感染確診:醫療險理賠案例

法定傳染疾病的理賠原則:

富邦法定傳染疾病.png

針對 COVID-19 確診,醫療險的理賠條件如下: 

住院 或是 入住檢疫所 或是 加強型防疫旅館,都有放寬給付。

全球醫療險_新冠理賠定義.png

資料來源:全球人壽官網

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客戶有打過三劑莫德納疫苗,平常生活也都有戴口罩小心

防疫,仍然確診,還好是輕症,症狀就像感冒一樣,喉嚨痛

有嚴重鼻音有發燒。

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新冠確診入住加強型集中檢疫所三天,實支實付醫療險轉換日額理賠。

客戶還有規劃 全球人壽 XHR 實支,後續再補上 XHR 理賠明細。

結論:

當大家都在瘋狂的搶購防疫保單,最後產生現今防疫保單之亂,其實最

吃虧的還是我們消費者,然而我們有沒有想過自己的醫療險保障是不是

足額?目前已跟許多保險公司確認,只要是有住院 或是 住檢疫所,

加強型防疫旅館,實支實付醫療險可以轉換成日額給付,

如上例理賠三天病房費,當然如果中重症住院有實際治療

用藥,治療過程中所花費的藥物等自費相關項目也可以透過

實支實付醫療險處理,

再次強調實支實付醫療險的重要性,他是幫助我們

不論疾病或意外的自費相關治療都能夠擁有好的保障,這疫情

一時的終究會過去,而醫療保障會跟著我們一直到老,

在大家都在討論防疫保單之

是不是也應該檢視自己的醫療保障呢?

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禾馨非自願剖腹產案例分享-2022年1月

禾馨非自願剖腹產案例分享-2022年1月

 該名孕婦是我的客戶,因為子癲前症而在禾馨剖腹生產

那段期間剛好發生禾馨事件,客戶總是擔心自己保險不曉得

會不會理賠,協助她申請過程中還算順利,像這種必要性

剖腹產有憑有據也經得起考驗,做以下案例與大家分享:

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實支實付醫療險在剖腹理賠,必須是[非自願剖腹產]才能符合理

賠條件,哪些狀況屬於非自願剖腹產,條款如下圖

子癲前症 屬於非自願剖腹產的保障範圍中。

除外條款.png

什麼是 子癲前症 : 俗稱妊娠高血壓

詳細說明請參閱連結文章:什麼是子癲前症<–請點閱

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理賠申請送出後,全球人壽有調閱病歷,超過 14個工作天,

所以保險公司有給付滯延利息。

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理賠申請送出後,元大人壽很順利直接理賠下來。

總結:

第一點:政府規定實支實付醫療險每個人最多可以買三家

有些人還再加買終身醫療 手術險 等,買保險是每個人的自由

只要衡量自己的預算和需求,自身保險規畫都應該要被尊重。

第二點:孕婦的備孕過程將保險納入準備與學習的項目是很合理

的,產前母體就有不確定風險,產後小孩也需要投保保險,

因此這段期間針對保險做研究對於新手爸媽是必要的。

第三點:診斷證明書皆依照醫生專業判斷,保險理賠必須符合

非自願剖腹產保障範圍,必要時保險公司可以由第三方醫生

判斷是否為必要性醫療行為。

就業務員的立場來說協助客戶申請理賠是天經地義,也是服務

客戶重要的一環,診斷證明書與收據如實交付申請理賠,

不干預也不提供涉及醫生醫療診斷之相關意見,

醫生應該就實際的醫療過程開立診斷證明書,

如果保險公司理賠人員認為診斷證明書開立內容有問題

也如實轉達給客戶,因為開立診斷證明書是客戶的權利,

客戶與醫生之間的醫病關係保險從業人員也不介入,

如此我們從業人員更能堅定地站在客戶立場捍衛客戶

權益。

第三方.png

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你的實支實付醫療險理賠金被雙重限制了嗎?

你的實支實付醫療險理賠金被雙重限制了嗎?

假設所有可控條件都一樣,有兩個家庭的爸媽對於小孩的一切

費用有兩種支付方式:

A爸媽不論你的生活費註冊費零用錢一切開銷都是在限額內

實報實銷,因為小孩沒有賺錢當然不能花太多錢。

B爸媽不僅生活費教育費零用錢有限額實報實銷,同時還限制

每年花費額度,花完自己想辦法。

如果您是小孩,您會比較喜歡 A 爸媽 還是 B 爸媽 給予的

經濟模式?

如果是我會選擇 沒有年度上限的A爸媽,而非有雙重限制

的B爸媽。

這只是一個假設性問題,凸顯出每個保戶在經歷過必要性

醫療的過程所產生的自費醫療費用其實不應該被雙重限制,

大家都知道實支實付醫療險每項理賠金都有固定的限額,

如果再加上年度總理賠金的天花板限制,那就顯示這樣的

實支實付醫療險非常不合理。

人沒有辦法預測何時會發生風險,每個年度發生什麼樣

的風險,不管疾病或是意外所造成的損失如果被雙重限制

那麼對消費者而言,這樣的實支實付醫療保障能夠轉嫁

風險的實質幫助便大大降低了。

以下條款舉例說明解析:

條款_7.jpg

X泰實支實付醫療險條款載明:每年保險金給付總險額如下方DM

DM.png

X泰 實支實付醫療險:以  M20 來說,每年保險金給付總限額 75萬。

三商條款.png

X商實支實付醫療險條款一樣載明有每年保險給付總限額。

三商DM.png

X商 實支實付醫療險:以 計畫D 來說,每年保險金給付總限額 75萬。

中國 好康泰_條款.png

X國 實支實付醫療險條款一樣載明有每年保險給付總限額。

中國 好康泰.png

X國 實支實付醫療險:以 2單位 來說,每年保險金給付總限額 100 萬。

每年保險金給付總險額對我們的影響

是什麼?

實際以理賠案例說明:

診斷書.jpg
收據.jpg
鼻中膈彎曲診斷書.jpg
鼻中膈彎曲診收據.jpg

這位客戶剛好在同一年度理賠:

達文西手術 + 鼻中膈彎曲 兩個手術費用合計 26萬左右,

以 X商 和 X泰實支來說,

已經占 每年保險金給付總險額 的 1/3,

以 X國實支實付醫療險來說,

占 每年保險金給付總險額 的 1/4,

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癌症收據.jpg

乳癌術後自費化療藥物,每次約 12萬左右花費,

住院一個晚上。

X泰和X商 實支實付醫療險每年保險金給付總限額

75萬來看,只能負擔6次自費化療的費用,而乳癌

術後約需要化療 18次,剩下的12次只能自掏腰包

負擔醫療費用。

X壽 實支實付醫療險每年保險金給付總限額 100 萬來看

可以負擔 8次自費化療的費用,剩下的10次必須自掏腰包

負擔醫療費用。

這類型有 每年保險金給付總限額 實支實付醫療險,

當申請的理賠金達到限額時,我們是不是就不敢再生病了

,因為如果生病,我們規劃的實支實付醫療險無法成為

我們的防護網,無法將醫療費用轉嫁由實支實付醫療險

幫我們負擔。

結論:

現在的社會大家對實支實付醫療險應該都不陌生,

也都知道實支實付醫療險的重要性,同樣都是實支實付醫療險

您的條款內容是否有 每年保險金給付總險額?

所以建議消費者規劃保險的時候可以在網路上多做研究

去思考每一個條款的規範是否對自己有利,畢竟保險是一輩子

的事,應該更多充分了解謹慎規劃。

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理賠案例與條款解析-遠雄人壽真安心醫療保險附約(RSL)

理賠案例與條款解析-遠雄人壽真安心醫療保險附約(RSL)

最近在新生兒罐頭保單常見的正本收據實支實付醫療險_RSL 

真安心,從2022年初由於很多商品下架,對於新生兒的罐頭

保單搭配方式有了新的改變:

第一:必須要擁有喪葬費用61.5萬

第二:很多家長希望保費壓制在 2萬左右

因此就研發了以遠雄為主加台灣人壽為輔的罐頭組合,

其中一個值得研討的是 真安心RSL,

我們一起來研究他的條款內容規範以及需要留意的地方。

條款1.png

有疾病等待期 30天

條款2.png

保證續保到 75 歲

條款3.png

藍色底線的重點是:需要 收據正本,理賠範圍是 住院期間。

條款4.png

住院醫療費用保險金:俗稱雜費,理賠範圍是 住院期間

條款沒有寫到 門診手術 四個字,代表門診手術當中使用到的

自費耗材,真安心實支不會理賠。

診斷證明書.jpg

收據2.jpg\

RSL理賠.jpg

以此案例來說,牙齒門診手術實際花費 3.6萬元,其中手術費用

自費1萬元,但在RSL 實際理賠手術費用保險金 5000元。

牙齦翻瓣縫合術依手術倍數表為 10%,客戶規劃RSL計畫一,

手術費用保險金的給付算法:

手術費用保險金每次給付限額 5萬*10%=5000元

其他在手術中的耗材真安心正本實支沒有理賠。

又眼白內障.jpg
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上述案例為常見的白內障門診手術,手術採用健保手術而非

自費手術,因此不在RSL門診手術理賠範圍中,而手術當中

所使用的自費人工水晶體4.9萬,真安心實支也無法理賠。

條款5.png

自費手術理賠需要根據手術倍數表

上圖藍色底線載明:自費外科手術而未住院即是

自費門診手術有理賠手術保險金(依手術倍數表)

條款6.png

住院醫療日額保險金隨住院天數越長可以依照上述條款

住院天數級距依倍數理賠。

例如:以RSL計畫一來說,住院醫療日額為 1000元,

假設住院 35天

住院 1-30天:住院醫療日額 1000元

住院 31-60天:住院醫療日額 2000元

所以住院 35天的理賠金為: (30*1000)+(5*2000)=40000

依此類推。

條款0.png
條款7.png

非健保身份就醫理賠金打 65折

結論:

在我們規劃保險時依然建議消費者要清楚理解條款與規範,

上述是我實際理賠的案例與條款的解讀,希望對大家有所

幫助,在理解條款的過程中也能夠幫助自己認清自己的需求

進而規劃屬於自己的醫療保障,這邊提到了新生兒罐頭保單

的搭配方式,新手爸媽更應該謹慎多做功課,應以保障內容

為首要,每個人都疼愛自己的孩子對於新生兒的保障規劃

多花點時間研究條款與搭配方式都是對孩子的一種愛的表現。

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乳癌自費標靶藥物實支實付醫療險理賠案例~

乳癌自費標靶藥物實支實付醫療險理賠案例~

乳癌二期診斷書.jpg

二期癌症,重大疾病理賠 55萬

收據.jpg

以上是 單次的診斷證明書及收據

遠雄 一期理賠.jpg
遠雄 二期理賠.jpg
1080614.jpg
109年5月7日.jpg

目前一年半左右的療程結束,

術前化療四次,手術,術後化療18次。

每三個星期化療一次。

截至目前總理賠金: 5281099元

其中重大疾病險理賠 55萬

雙實支實付醫療險理賠:473萬。

總結:

此34歲客戶在確診罹患二期乳癌時,

除了本身工作還需要照顧1歲幼兒,

因為雙實支實付醫療險和重大疾病險的理賠金,

使該客戶在治療過程中,都使用最好的醫療品質,

所以副作用相對低很多,也比較能夠撐過化療的

痛苦階段,而如今除了正常工作,小孩也3歲了,

因為這筆理賠金使她可以安心治療,以至於

全家不因乳癌而陷入愁雲慘霧,經濟崩潰,

反而彼此更加幸福緊密,很高興能夠協助一個家庭

得到好的理賠金,也使我有很大的成就感。

實支實付醫療療險真的很重要,

能夠找到有能力申請理賠的業務更重要。

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新生兒篩檢與投保的注意事項與觀念

新生兒篩檢與投保的注意事項與觀念

關於新生兒保單的規劃與投保的時間點,這是一個很老舊的討論,

在網路上有分成兩派,先自費檢查和先投保兩派都有人支持,最近

有客戶詢問到讓她困惑的這個問題,因此以下提供新生兒篩檢與

投保的注意事項與觀念分析,希望能夠幫助各位家長在照顧新生兒

的辛苦過程對於投保時間點不再感到困擾。

文章1.jpg

關於新生兒的投保規則,多數保險公司要求 寶寶健康出院,

出生週數滿 37 周且體重2500克以上,而少數保險公司可以接受

未滿37周且體重 2500克以上,建議確定新生兒投保內容後,

確認該保險公司的新生兒投保規則。

文章3.jpg
文章2.jpg

上面截圖的文章來源:

http://dr-eating.blogspot.com/2021/10/blog-post.html

該名作著自稱為醫生的保險觀念大部分都是正確的,但畢竟她是站在

醫生立場,上述確實會讓許多新生兒的爸媽感覺到恐慌,這樣的言論

大可不必,保險與醫學是兩個不同專業領域,或許我們更應該站在中立

的立場去看待新生兒自費篩檢與保險的問題。

在網路上已經形成兩派,到底要先自費檢查?還是先投保?

政府規定的21項新生兒代謝檢查請點閱下方連結:

新生兒先天性代謝異常疾病篩檢有哪些?<–請點我

關鍵:新生兒自費五項檢查( 五合一溶小體儲積症、黏多醣症、生物素酵素缺乏症、腎上腺腦白質失養症,以及嚴重複合型免疫缺乏症等 )

新生兒自費檢查如果已完成,投保後這五項自費檢查有異常,

則保險不會理賠,因為不在保障範圍;若尚未投保,這五項

自費檢查有異常則無法投保。

新生兒自費五項檢查不在金管會新生兒篩檢免等待期的範圍

中,如果投保前除了做政府規定21項新生兒代謝檢查也同時

新生兒自費五項檢查,於投保後得知自費篩檢五項檢查中

有異常,則保險公司不會理賠,因為保險公司是依據檢查日

並非家屬得知報告結果日期。

如果想要在出生後48小時內先完成投保,再做新生兒篩檢和

自費相關檢查,實務上不可能,因為保險公司投保規則規定,

新生兒必須健康出院才能投保。

正確投保觀念與時間序列

時間序列.jpg

如果有打算幫新生兒投保保險可以參考上面投保時間點,最重要的是

取好名字報好戶口確認規劃內容,在媽媽和寶寶出院至檢查報告出來前

這段期間簽名投保,投保之後的第31天,預約自費檢查項目超音波或是

醫生建議的自費篩檢項目,這個方式是目前最多人採用方式,之後在

核保過程中檢查報告出來也不用擔心新生兒的保障,

但如果家長還是很擔心新生兒的健康狀況那就按照醫生的建議把所有

檢查做好做滿,避免因為投保新生兒保險而焦慮不安,然而必須要自己

承擔自費篩檢如果有異常後續的治療費用無法轉嫁給保險公司,人生

的每個決定都要負責任的為自己承擔風險。

條款.jpg

金融監督管理委員會公文連結

台灣對於新生兒是非常友善的,對於健保規定的遺傳性疾病之新生兒

先天性代謝異常篩檢在保險的示範條款中不受等待期的限制如上圖所示

,也可以參閱金管會的公文,而自費篩檢是沒有包含在裡面的。

來函照登

來信_1.jpg
來信.png

結論:

辛苦的媽媽在懷孕過程中已經承擔很多風險,我們人生當中的每個選擇

都有機會成本與風險,不論家長的決定是什麼,我們都應該表達尊重與

支持,因為每個決定都是不容易的,而如果有打算幫寶寶規劃保險,那

可以跟您的服務人員仔細研究與詢問,而如果沒有迫切幫寶寶規劃保險

那就依照醫生建議進行篩檢,也千萬不要因為要投保保險而延後國家規定

健保局必定要做的新生兒篩檢,不管是任何的篩檢或規劃保險都是爸媽

疼愛寶寶的表現,如果能夠理解新生兒的投保與篩檢的順序與觀念,那

不僅對我們有極大的幫助同時也會比較安心。

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達文西手術治療-睡眠呼吸中止症 理賠案例分享

達文西手術治療-睡眠呼吸中止症 理賠案例分享

客戶被打鼾困擾許久,終於接受醫生建議進行診斷跟治療,

決定使用 達文西機械手臂手術 的方式治療睡眠呼吸中止症。

客戶描述:

術後非常疼痛,晚上睡眠非常淺,只要吞口水就會被痛醒,

雖然有施打長效止痛針,但只要超過七天馬上就會非常疼痛,

因為睡眠呼吸中止症使用達文西手術切除的範圍傷口會比傳統手術大,

除了精準切除也預切一些範圍避免復發。

客戶將近一個月時間都是吃流質食物,瘦了8公斤,

整個治療過程的疼痛感,具客戶描述應該比剖腹產還痛,

因為疼痛持續時間比剖腹產更長。

以上是客戶描述的手術心路歷程與感受

至於相關的 達文西機械手臂手術連結如下:

達文西機器手臂微創手術介紹<—請點我

本次客戶的診斷書與理賠如下:

診斷書.jpg
收據.jpg

達文西手術住院花費 18.6萬

遠雄理賠明細.jpg

遠雄的康富實支實付醫療險理賠 16.2萬

全球理賠明細.jpg

全球XHR 實支實付醫療險 理賠 15.1萬。

結論:

因為科技越來越發達,幾年前的達文西機械手臂手術現在也越來越普遍

了,整個療程下來的費用平均在 20 萬左右,只有透過實支實付

醫療險才能將這些醫療費用轉嫁給保險公司,同時雜費額度不能太低

才能夠安心享受好的醫療品質,目前金管會規定每個人最高投保三家

實支實付醫療險,我們永遠都不知道將來會發生什麼事會用到高額的

醫療花費,幫自己準備三家實支實付其實非常合理,原因是因為每個人

都希望自己可以擁有好的醫療品質,那些好的醫療品質不再只是有錢人

的專利,如果我們可以更有智慧的規劃您認為足夠的額度,那麼在未來

我們就可以享受這樣額度所帶來的醫療品質。

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安胎住院保險會理賠嗎?

安胎住院保險會理賠嗎?

懷孕過程中如果發生需要安胎狀況,保險是否可以理賠呢?​

醫療險除外不理賠項目:

除外_1.jpg

​懷孕相關及併發症,符合下列條件(列舉式),醫療險可以申請理賠。

除外_2.jpg

非自願剖腹產可以申請理賠條件如下表:

除外_3.jpg

安胎不屬於上面狀況保險無法理賠,

除非有危急胎兒產婦生命的緊急狀況

需要住院積極治療,可以跟保險公司爭取融通理賠。

診斷書_1.jpg

客戶因為 [先兆性早產] 羊水過少 住院安胎 19天,在安胎過程中

有必要性醫療行為,包含醫生處置與用藥,這可分為健保與自費的

選項,而此客戶採用健保方式,所以金額不至於太高,

當然她有規劃實支實付醫療險,其實可以做自費項目得到

更好醫療品質。

診斷書_2.jpg

住院安胎19天後直接在36周生產,多胞胎 和 胎位不正都是屬於非自願剖腹理賠範圍(請參閱上圖:醫療行為必要性剖腹產)。

收據_1.jpg
收據_2.jpg
理賠明細.jpg

結論:

提供此案例分享在於許多懷孕的媽媽真的很辛苦,

孕期如果遇到安胎之必要性醫療行為不見得知道可以申請理賠,

因此藉由這個案例與大家分享。

此客戶安胎 和 非自願剖腹產 相關理賠金都很順利理賠下來,

客戶除了感受到生產過程痛苦,這筆理賠金也讓她有些許寬慰,

再次證明實支實付醫療險對我們每個人的重要性,當媽媽

的腳色真的很辛苦,家人應該更多的體諒包容與照顧,

格外重要的是:在懷孕之前一定要先幫自己準備好實支實付醫療險,

每人最高投保上限三家,我們不一定會用到剖腹產的理賠

但誰能保證我們這胎是不是雙胞胎?或者真的有需要用到

非自願剖腹產的保障,我們已經做好這些準備無後顧之憂。

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理賠案例-小面關節增生治療術

理賠案例-小面關節增生治療術

什麼是小面關節?<–如果有興趣了解請點連結詳閱

客戶因為長期腰痛而到中國醫藥大學就醫,接受 小面關節增生治療術

門診手術即可無須住院。

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這個手術自費 1萬元,如果您的實支實付醫療險條款有健保227限制,

則要看保險公司是否願意融通理賠。

2021年版-實支實付醫療險到底有哪幾家限制健保227?

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全球人壽 XHR 實支全額理賠。

結論:

實支實付醫療險確實可以提供我們比較好的醫療品質,

現在醫療科技越來越發達,透過新式醫療技術可以幫助我們

有更好的醫療效果,此客戶因為有規劃兩家實支實付得以申請理賠

也避開了健保227的限制,像這樣的神經阻斷其實很多家醫院都有

樣的技術,但我們也必須要了解自己的保險內容有沒有什麼限制,

以上簡單理賠案例與大家分享,最重要的是要幫自己準備好

至少兩家實支實付醫療險。

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痔瘡微創手術遇到健保 227 賠不賠?

痔瘡微創手術遇到健保 227 賠不賠?

客戶於 110年7月7日投保遠雄和元大兩家實支實付醫療險,

於110年9月29號因痔瘡於禾馨醫院門診

於10/21進行痔瘡微創手術治療

沒有住院,門診手術當天花費 81350元

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收據網誌用.jpg

客戶在投保後兩年內因為疾病就醫申請理賠,

保險公司調閱病歷是合理且符合程序。

遠雄人壽 康富實支實付醫療險 RJ1 在條款中載明

手術有健保227限制,必須符合健保局手術章

列出來的手術才有理賠。

什麼是健保手術227?<–詳細說明請點我

而案例中 [內外痔瘡手術] 是有符合健保手術227的項目

,在符合健保手術項目下,微創手術的術式也是符合

康富實支實付的理賠標準。

痔瘡,實支實付醫療險不理賠怎麼辦??<–詳細說明請點我

元大理賠明細_網誌用.jpg

申請理賠時,元大人壽理賠金很快就下來了

(因為是自費身份,理賠金會打 65折)

遠雄理賠明細_網誌用.jpg

看到滯延利息就知道,沒錯!

遠雄需要調閱健保就醫資料等病歷,保險公司調閱病歷時

要協助客戶保護客戶個資,避免保險公司無限上綱,

無限調閱侵害客戶個人資訊,因為個人就醫紀錄與

病歷都是在個資法保護範圍。

經過調閱健保就醫資料和病歷後遠雄人壽不但理賠下來,

也支付滯延利息(因為是自費身份,理賠金會打 65折)。

總結:

客戶在每次疾病意外治療過程中從業人員可以

適時去了解醫療行為與治療過程,並加上對

條款的認識解讀才能在理賠過程中協助客戶,

順利完成理賠程序也保障客戶權益。

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