客戶三年前幫媽媽投保實支實付醫療險+失能險，

他的媽媽有高血壓病史，加上有預算限制，只能

規劃一家保險公司，投保時[有誠實告知]高血壓體況，

原本建議客戶規劃全球失能險+醫療實支，

保險公司有要求體檢，後來因為體況關係被加費 50%，

最後客戶選擇加費25%，加費較少的宏泰人壽。

111年客戶媽媽在朋友家突然倒地不起，

送醫才發現原來是腦血管瘤破裂，經過95天的住院，

在治療半年後馬上請客戶開立 失能診斷證明書，

客戶的媽媽投保後未滿兩年發生腦中風的狀況，

申請理賠時，保險公司調閱 健保就醫紀錄，

及就診過高血壓的醫院診所，最後還是要理賠!

加上滯延利息，先給付了兩個月的照顧金。

其中比較特別的是[祝扶100失能附約]

，每個月理賠 1萬，一級失能最高給付100個月。

客戶是二級失能，每個月理賠1萬，給付 90 個月。

合計共每個月理賠3萬失能照顧金。

宏泰人壽的附約延續權比較特別，

需要自行提出經過宏泰人壽同意後，

附約才能延續保障到最高續保年紀。

結論:

從上述這真實的案例當中，經手他理賠的所有過程，

歸納出三點關鍵:

第一:買保險不是買心安的，保險必須在年輕的時候

就幫自己做好準備因為我們都必須要務實面對

老 病 殘 死 的人生階段。

第二:規劃保險的時候一定要看清楚條款

並誠實告知自己的體況，因為保險公司絕不是慈善事業，

不要跟命運賭那兩年的告知期限，其實超過兩年保險公司

也可能調閱病歷。所以如果您有規劃醫療保障類的健康險

切記一定要誠實告知體況讓保險公司進行風險評估。

第三:根據自己的預算做足額的保障，此客戶一個月

拿三萬元的失能扶助金根本入不敷出，

光是請看護及醫療費尿布與日常用品至少超過5萬，

所以失能險與實支實付醫療險真的很重要。

總之買保險不會讓我們改變我們的生活現狀，

卻能防止生活現狀被改變!!

失能險理賠案例-

鼻竇炎造成眼睛失明_月領 13萬失能扶助金

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客戶在六年多前幫老婆投保實支實付醫療險，六年多來沒有申請過任何

理賠，在110年懷孕，懷孕過程中，因為前置血管必須剖腹產

什麼是 前置血管<—請點我連結

2022年9月疫情趨緩，客戶帶寶寶回台灣也順便申請理賠

協助客戶申請理賠，理賠送件後，很快就收到保險公司拒賠函。

經詢問理賠人員拒賠原因有兩點:

第一點:不在條款理賠範圍中，條款沒有寫到因前置血管而剖腹的

 給付範圍 。

第二點: 自願性剖腹不予理賠。

理賠人員說明:因為病歷寫 [選擇性剖腹產] 是客戶自願剖腹

保險無法理賠。

當下我覺得非常疑惑，前置血管怎麼可能是自願剖腹呢? 

於是上網查詢資料發現原來是:兩岸用語不同，

大陸是:選擇性剖腹，台灣是:計畫性剖腹

醫生選擇一個對寶寶適當的時間，在母體發生宮縮之前剖腹，

避免宮縮造成胎膜 血管破裂大出血，每秒噴幾百CC的血量，

母嬰都會有極大風險。

資料來源: 好醫師新聞網

經過幾次與客戶一起向理賠人員商討爭取，最終理賠金順利理賠下來。

客戶的非自願剖腹產費用不到  4 萬元，而前置血管是非常危險必須

一定要剖腹，當初客戶並沒有要使用高昂花費以及眾多自費項目，

因此收據的金額僅有 3.6萬左右，以目前台灣的行情真的是非常便宜

的剖腹產費用，在台灣至少7~8萬，一般行情大概都是 10幾萬，

更不用說曾經有 20~30萬上新聞的，因此我告訴理賠人員:

這是必要性的剖腹產，花費 3.6萬比起你所經手的其他剖腹產花費，

理賠金額應該少很多吧?!

如果貴公司前胎剖腹都願意融通理賠的話，比前胎剖腹危險性更高的

前置血管剖腹有什麼理由不賠?

最後一通電話結束後，當天理賠人員說:客戶很快就會收到理賠金了，

請我幫忙轉達。

客戶收到理賠金後感到十分安慰，這是她過去六年以來第一次申請的

理賠案件，居然幾經波折，但她還是相信我可以幫助她擁有好的保障及

維護理賠權益，我告訴這位客戶說:您當初幫太太投保就是愛太太的

表現，太太經過生產痛苦，您也非常克盡職責，全力照顧太太跟小孩，

這是讓我最佩服您的地方，很高興可以幫助客戶且為客戶權益把關，

也感謝客戶相信我。

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 該名孕婦是我的客戶，因為子癲前症而在禾馨剖腹生產

那段期間剛好發生禾馨事件，客戶總是擔心自己保險不曉得

會不會理賠，協助她申請過程中還算順利，像這種必要性

剖腹產有憑有據也經得起考驗，做以下案例與大家分享:

實支實付醫療險在剖腹理賠，必須是[非自願剖腹產]才能符合理

賠條件，哪些狀況屬於非自願剖腹產，條款如下圖

子癲前症 屬於非自願剖腹產的保障範圍中。

什麼是 子癲前症 : 俗稱妊娠高血壓

詳細說明請參閱連結文章:什麼是子癲前症<–請點閱

理賠申請送出後，全球人壽有調閱病歷，超過 14個工作天，

所以保險公司有給付滯延利息。

理賠申請送出後，元大人壽很順利直接理賠下來。

總結:

第一點:政府規定實支實付醫療險每個人最多可以買三家

有些人還再加買終身醫療 手術險 等，買保險是每個人的自由

只要衡量自己的預算和需求，自身保險規畫都應該要被尊重。

第二點:孕婦的備孕過程將保險納入準備與學習的項目是很合理

的，產前母體就有不確定風險，產後小孩也需要投保保險，

因此這段期間針對保險做研究對於新手爸媽是必要的。

第三點:診斷證明書皆依照醫生專業判斷，保險理賠必須符合

非自願剖腹產保障範圍，必要時保險公司可以由第三方醫生

判斷是否為必要性醫療行為。

就業務員的立場來說協助客戶申請理賠是天經地義，也是服務

客戶重要的一環，診斷證明書與收據如實交付申請理賠，

不干預也不提供涉及醫生醫療診斷之相關意見，

醫生應該就實際的醫療過程開立診斷證明書，

如果保險公司理賠人員認為診斷證明書開立內容有問題

也如實轉達給客戶，因為開立診斷證明書是客戶的權利，

客戶與醫生之間的醫病關係保險從業人員也不介入，

如此我們從業人員更能堅定地站在客戶立場捍衛客戶

權益。

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假設所有可控條件都一樣，有兩個家庭的爸媽對於小孩的一切

費用有兩種支付方式:

A爸媽不論你的生活費註冊費零用錢一切開銷都是在限額內

實報實銷，因為小孩沒有賺錢當然不能花太多錢。

B爸媽不僅生活費教育費零用錢有限額實報實銷，同時還限制

每年花費額度，花完自己想辦法。

如果您是小孩，您會比較喜歡 A 爸媽 還是 B 爸媽 給予的

經濟模式?

如果是我會選擇 沒有年度上限的A爸媽，而非有雙重限制

的B爸媽。

這只是一個假設性問題，凸顯出每個保戶在經歷過必要性

醫療的過程所產生的自費醫療費用其實不應該被雙重限制，

大家都知道實支實付醫療險每項理賠金都有固定的限額，

如果再加上年度總理賠金的天花板限制，那就顯示這樣的

實支實付醫療險非常不合理。

人沒有辦法預測何時會發生風險，每個年度發生什麼樣

的風險，不管疾病或是意外所造成的損失如果被雙重限制

那麼對消費者而言，這樣的實支實付醫療保障能夠轉嫁

風險的實質幫助便大大降低了。

以下條款舉例說明解析:

X泰實支實付醫療險條款載明:每年保險金給付總險額如下方DM

X泰 實支實付醫療險:以  M20 來說，每年保險金給付總限額 75萬。

X商實支實付醫療險條款一樣載明有每年保險給付總限額。

X商 實支實付醫療險:以 計畫D 來說，每年保險金給付總限額 75萬。

X國 實支實付醫療險條款一樣載明有每年保險給付總限額。

X國 實支實付醫療險:以 2單位 來說，每年保險金給付總限額 100 萬。

每年保險金給付總險額對我們的影響

是什麼?

實際以理賠案例說明:

這位客戶剛好在同一年度理賠:

達文西手術 + 鼻中膈彎曲 兩個手術費用合計 26萬左右，

以 X商 和 X泰實支來說，

已經占 每年保險金給付總險額 的 1/3，

以 X國實支實付醫療險來說，

占 每年保險金給付總險額 的 1/4，

乳癌術後自費化療藥物，每次約 12萬左右花費，

住院一個晚上。

X泰和X商 實支實付醫療險每年保險金給付總限額

75萬來看，只能負擔6次自費化療的費用，而乳癌

術後約需要化療 18次，剩下的12次只能自掏腰包

負擔醫療費用。

X壽 實支實付醫療險每年保險金給付總限額 100 萬來看

可以負擔 8次自費化療的費用，剩下的10次必須自掏腰包

負擔醫療費用。

這類型有 每年保險金給付總限額 實支實付醫療險，

當申請的理賠金達到限額時，我們是不是就不敢再生病了

，因為如果生病，我們規劃的實支實付醫療險無法成為

我們的防護網，無法將醫療費用轉嫁由實支實付醫療險

幫我們負擔。

結論:

現在的社會大家對實支實付醫療險應該都不陌生，

也都知道實支實付醫療險的重要性，同樣都是實支實付醫療險

您的條款內容是否有 每年保險金給付總險額?

所以建議消費者規劃保險的時候可以在網路上多做研究

去思考每一個條款的規範是否對自己有利，畢竟保險是一輩子

的事，應該更多充分了解謹慎規劃。

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關於新生兒保單的規劃與投保的時間點，這是一個很老舊的討論，

在網路上有分成兩派，先自費檢查和先投保兩派都有人支持，最近

有客戶詢問到讓她困惑的這個問題，因此以下提供新生兒篩檢與

投保的注意事項與觀念分析，希望能夠幫助各位家長在照顧新生兒

的辛苦過程對於投保時間點不再感到困擾。

關於新生兒的投保規則，多數保險公司要求 寶寶健康出院，

出生週數滿 37 周且體重2500克以上，而少數保險公司可以接受

未滿37周且體重 2500克以上，建議確定新生兒投保內容後，

確認該保險公司的新生兒投保規則。

上面截圖的文章來源:

http://dr-eating.blogspot.com/2021/10/blog-post.html

該名作著自稱為醫生的保險觀念大部分都是正確的，但畢竟她是站在

醫生立場，上述確實會讓許多新生兒的爸媽感覺到恐慌，這樣的言論

大可不必，保險與醫學是兩個不同專業領域，或許我們更應該站在中立

的立場去看待新生兒自費篩檢與保險的問題。

在網路上已經形成兩派，到底要先自費檢查?還是先投保?

政府規定的21項新生兒代謝檢查請點閱下方連結:

新生兒先天性代謝異常疾病篩檢有哪些?<–請點我

關鍵:新生兒自費五項檢查( 五合一溶小體儲積症、黏多醣症、生物素酵素缺乏症、腎上腺腦白質失養症，以及嚴重複合型免疫缺乏症等 )

新生兒自費檢查如果已完成，投保後這五項自費檢查有異常，

則保險不會理賠，因為不在保障範圍;若尚未投保，這五項

自費檢查有異常則無法投保。

新生兒自費五項檢查不在金管會新生兒篩檢免等待期的範圍

中，如果投保前除了做政府規定21項新生兒代謝檢查也同時

做新生兒自費五項檢查，於投保後得知自費篩檢五項檢查中

有異常，則保險公司不會理賠，因為保險公司是依據檢查日

並非家屬得知報告結果日期。

如果想要在出生後48小時內先完成投保，再做新生兒篩檢和

自費相關檢查，實務上不可能，因為保險公司投保規則規定，

新生兒必須健康出院才能投保。

正確投保觀念與時間序列

如果有打算幫新生兒投保保險可以參考上面投保時間點，最重要的是

取好名字報好戶口確認規劃內容，在媽媽和寶寶出院至檢查報告出來前

這段期間簽名投保，投保之後的第31天，預約自費檢查項目超音波或是

醫生建議的自費篩檢項目，這個方式是目前最多人採用方式，之後在

核保過程中檢查報告出來也不用擔心新生兒的保障，

但如果家長還是很擔心新生兒的健康狀況那就按照醫生的建議把所有

檢查做好做滿，避免因為投保新生兒保險而焦慮不安，然而必須要自己

承擔自費篩檢如果有異常後續的治療費用無法轉嫁給保險公司，人生

的每個決定都要負責任的為自己承擔風險。

金融監督管理委員會公文連結

台灣對於新生兒是非常友善的，對於健保規定的遺傳性疾病之新生兒

先天性代謝異常篩檢在保險的示範條款中不受等待期的限制如上圖所示

，也可以參閱金管會的公文，而自費篩檢是沒有包含在裡面的。

來函照登

結論:

辛苦的媽媽在懷孕過程中已經承擔很多風險，我們人生當中的每個選擇

都有機會成本與風險，不論家長的決定是什麼，我們都應該表達尊重與

支持，因為每個決定都是不容易的，而如果有打算幫寶寶規劃保險，那

可以跟您的服務人員仔細研究與詢問，而如果沒有迫切幫寶寶規劃保險

那就依照醫生建議進行篩檢，也千萬不要因為要投保保險而延後國家規定

健保局必定要做的新生兒篩檢，不管是任何的篩檢或規劃保險都是爸媽

疼愛寶寶的表現，如果能夠理解新生兒的投保與篩檢的順序與觀念，那

不僅對我們有極大的幫助同時也會比較安心。

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