理賠條款解析-國泰人壽實全心意住院醫療健康保險附約

理賠條款解析-國泰人壽實全心意住院醫療健康保險附約

條款_1.jpg

疾病等待期:30天

條款_2.jpg

手術的定義:手術限制必須是 健保局手術章當中列出來的手術

[自負額]:在理賠時必須先自行負擔的金額

條款_3.jpg

住院醫療費用保險金限額理賠範圍:

住院期間內所發生的費用,包含手術費用

以 M-20 來說:

每次住院醫療費用保險金限額為 20萬(包含住院期間手術費用,

醫療雜費耗材費用。)

如果有住加護病房或是燒燙傷病房時,

每次住院醫療費用保險金限額提高為40萬。

條款_4.jpg

門診手術理賠一年最多理賠六次

自負額1000元。

以 M-20 來說:門診手術限額 2萬元

DM_1.jpg
條款_5.jpg

特定處置費用保險金:一樣有自負額 1000元,一年最多理賠六次。

以 M-20 來說:特定處置費用保險金限額 2萬元

藍色圈圈地方載明:

如果沒有在附表二的特定處置項目中,保險公司不理賠。

條款_7.jpg

這張實支實付醫療險每年有理賠上限,以 M-20 來說,年度理賠上限:75萬

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如何規劃保險來保障產婦吃全餐(剖腹產)?

如何規劃保險來保障產婦吃全餐(剖腹產)?

禾馨醫院剖腹產保險理賠案例<—請點我

常常有客戶剖腹產會問到: 我的保險實支實付醫療險可不可以理賠??

實支實付醫療險在剖腹理賠,必須是 非自願剖腹產 才能符合理賠條件

哪些狀況屬於非自願剖腹產,條款如下圖

除外_1.jpg

上圖這是保單中除外項目,就是不理賠部份

除外_2.jpg

上圖這些狀況是可以理賠部份

除外_3.jpg

上圖藍色標線是最常見的剖腹產原因:產程遲滯 胎位不正,

以上說明了條款中列舉除外不保事項,以及必要性的剖腹產

和懷孕相關疾病。

實支實付醫療險理賠範圍主要分成三大項:

病房膳食費 手術費 住院醫療費用保險金(俗稱雜費)

常見的剖腹產手術方式有傳統健保手術 和 自費的腹膜外剖腹。

腹膜外剖腹手術費用就比較高一些,當然還有其他的術式,

因疾病情況不同由醫生決定,在協助客戶申請理賠最常見是上面兩種。

在醫療保險的手術的理賠中有分成:

依據手術倍數表(比如:富邦 台壽 中壽等 )

手術理賠限額根據不同部位手術而有不同理賠金額,如下圖:

手術倍數表.jpg

另一種手術表是不看比例(比如:遠雄 全球 元大等) 

手術沒有比例限制,花多少直接在限額內理賠。

手術表.jpg

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

醫療雜費耗材當中最常見的是 麻醉藥 止痛針 和 防止腸沾黏貼片

如果是在診所生產的話通常麻醉相關費用會偏高,因為診所要聘請

麻醉師執行麻醉作業。止痛針就看每位媽媽的忍痛能力,

防沾貼片是必要的醫療耗材,其他小項目就不贅述。

另外在懷孕生產過程中,如果真的遇到 產程遲滯 或是

胎位不正而剖腹的話,產婦已經非常辛苦,生產後的恢復也非常重要,

先生就應該更體貼一些讓太太住單人房或特等單人房,

除了比較舒適也更有隱私,有些實支實付醫療險中

住院醫療費用保險金包含理賠病房升等費用,

單人房或是特等單人房的費用也可以一併由

實支實付醫療險來負擔。

病房升等.jpg

總結:

懷孕生產的過程每位準媽媽都非常辛苦,能夠自然產也沒有想吃全餐,

萬一真的遇到了那我們的保險能不能幫我們支付這些花費?

降低我們的負擔,甚至提供我們生產過程中的醫療品質,

再次強調實支實付醫療險的重要性,不論在人生的哪個階段

實支實付醫療險都是我們人生中最重要的一塊,

如果有備孕計畫都應該提前檢視自己的保單,

了解萬一真的吃全餐保險可以提供哪些保障。

條款解析-實在醫靠醫療費用健康保險附約<—請點我

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心血管疾病年輕化趨勢明顯-保險理賠案例

心血管疾病年輕化趨勢明顯-保險理賠案例

現在台灣心血管疾病有越來越年輕化趨勢,

心血管疾病在10大死因中就占三名,

心臟相關疾病僅次於癌症,這份資料足以說明

重視心血管方面的健康以及養生不再是老年人的課題

,我的這位客戶34歲,當他跟我說要申請心肌梗塞理賠時

,我當下感到非常驚訝,除了全力協助申請理賠之外,

每個人更應該重視自己的健康,透過實支實付醫療險

解決自費心臟支架耗材等費用,在這過程中他也得到很好的

醫療照顧皆有保險負擔,再次說明實支實付醫療險的重要性。

109十大死因.jpg

資料來源:衛服部

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塗藥心臟支架:自費 57551 元

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理賠條款解析-全球人壽加倍醫靠終身醫療健康保險PHB

理賠條款解析-全球人壽加倍醫靠終身醫療健康保險PHB

這張終身醫療險的實支實付醫療保障是75歲以後才啟動,

75歲之前只有一般終身醫療險保障,我們來詳細閱讀一下條款。

理賠上限360萬。

條款_1.jpg

醫療險保障有 30 天等待期。

條款_2.jpg

75歲以前:住院一天日額1000元

75歲以後:住院一天日額3000元

其他 加護病房 和 重大燒燙傷病房 住院前後門診的理賠

就跟一般終身醫療險一樣。

特定重大疾病.jpg

特定重大疾病是指上圖 四 項疾病,不包含癌症,

且依條款所列出的理賠條件實際病況已達非常嚴重地步。

條款_3.jpg

住院照護保險金也是一天日額1000元

條款_4.jpg

住院手術一律理賠日額 5 倍,日額1000元,

那住院手術不管開什麼手術,大手術 小手術一律是理賠 5000元。 

條款_5.jpg

門診手術一律理賠日額,日額1000元,

那門診手術也是一律理賠 1000元。

條款_6.jpg

75歲以後: 實支實付醫療險保障開始啟動

實支實付限額是日額 200倍,如果日額 1000元,實支實付限額是 20萬

實支實付保障內容是 雜費 和 住院手術費 共用一個額度,合計限額 20 萬

比較特別需要留意的是:藍色圈起來的,

這個實支實付醫療險保障範圍是:住院,沒有載明 門診手術四個字

且手術有健保227限制。

健保227.jpg
身故金.jpg

身故金理賠: 總繳保費 1.02倍需扣除這輩子已經申請過的理賠金

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遠雄人壽新康富醫療健康保險附約RM1

遠雄人壽新康富醫療健康保險附約RM1

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日額 和 實支實付 同時理賠。

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新康富實支保障內容增加:

住院前後門診保險金 和 法定傳染疾病住院慰問保險金

新康富_1.jpg

承襲康富實支:手術一樣有健保227限制

醫療險沒有等待期

2021年版-實支實付醫療險到底有哪幾家限制健保227?<–請點我

新康富_2.jpg

保證續保年紀為: 79 歲

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法定傳染疾病住院慰問金: 日額的七倍

不過一個保單年度限理賠一次

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住院醫療費用保險金:俗稱雜費,理賠範圍不含 [病房升等費用]。

理賠範圍限制:住院,不含門診手術的自費耗材。

如果有住 加護病房 或是 燒燙傷病房 或是 住院超過 60天

雜費限額提高為兩倍。

新康富_5.jpg

門診手術 和 住院手術 皆不用看手術倍數表,須符合健保227限制。

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如果沒有用健保身份就醫,理賠打 65 折。

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2021年版-實支實付醫療險到底有哪幾家限制健保227?

2021年版-實支實付醫療險到底有哪幾家限制健保227?

達文西手術在健保227範圍內賠不賠?—>延伸閱讀

巧克力曩腫手術不理賠? 為什麼?<–請點我

實支實付醫療險在大家努力下逐漸被國人重視,

在二代健保制度下,實支實付醫療險是國人不可或缺的一塊,

然而在實支實付醫療險的條款中,針對手術有些保險公司商品

有比較多限制,必須要符合 [健保227] 才會理賠

究竟什麼是健保227呢? 請看下方連結說明

到底什麼是健保手術 227 ?<—請點我

那麼究竟有健保227限制的有哪幾家?

條款是如何呈現

XHB條款.jpg

全球人壽 XHB 實在醫靠醫療費用健康保險附約

門診手術理賠分成:附表三 手術項目表 和 附表四 門診特定診療項目

如果接受診療不屬於附表四則全球可以不理賠。

XHB 特定診療.jpg

一些門診處置都列在 表四:門診特定診療表 中

門診手術 和 門診特定診療 理賠一年限制六次

三商_1.jpg

條款中直接在名詞定義上清楚載明: 手術必須符合健保局 [手術章],

就是必須符合健保227 手術章。

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中國_2.jpg

中國人壽 的住院手術條款沒有限制健保227

中國_3.jpg

門診手術每次最高限額 1.5萬,一年限制六次,且有健保227限制,

條款清楚載明,如果門診手術不在健保227,保險公司不負理賠責任。

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南山_2.jpg

住院手術沒有限制健保227

南山_3.jpg

門診手術每次最高限額 1.5萬,一年限制六次,且有健保227限制,

條款清楚載明,如果門診手術不在健保227,保險公司不負理賠責任。

新光_1.jpg
新光_2.jpg

名詞定義清楚載明健保227 限制

新光_3.jpg

手術有健保227限制之外,門診手術每次理賠限額 1.5萬

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名詞定義清楚載明: 手術健保 227 限制

條款解析-遠雄人壽新康富醫療健康保險附約RM1<–請點我

宏泰_1.jpg

此商品已經下架

宏泰_2.jpg

名詞定義清楚載明:針對手術有健保227限制

結論:

消費者在選擇實支實付醫療險的時候,應特別留意條款中有哪些限制

以及名詞解釋的定義,如果有健保227的條款,不是你所希望的

那就應該要慎選,以免理賠時產生認知上的落差。

同時建議消費者必須要了解什麼是健保227?

健保227 對自己權益有哪些影響?

再次附上連結說明:到底什麼是健保手術 227 ?

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疫情期間在家自己料理要注意食品安全(元大病房升等)

疫情期間在家自己料理要注意食品安全(元大病房升等)

防疫期間大家都自我隔離,因此正在學習烹飪料理,

儘量避免外出下,也要多注意食品安全衛生。

這個理賠案件是: 沙門氏菌感染

醫生表示可能是蛋殼汙染導致,住院四天。

病房費一天: 8200元

雖然只是急性腸胃炎發燒,沒有手術,一天 8200元的VIP病房,

也大大提升住院品質,陪病者在陪伴照顧病人時也可以得到很好的休息。

結論:

在住院過程中護理師的照顧也相對周密許多,

因為該樓層VIP病房相對少,所以每位護士照顧該樓層病患

的壓力就相對減輕許多,在護理方面也相對仔細周密,

因此在痛苦的治療過程中,起碼能得到好的照顧品質與環境。

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禾馨醫院冷刀式子宮肌瘤手術理賠案例

禾馨醫院冷刀式子宮肌瘤手術理賠案例

禾馨醫院剖腹產保險理賠案例–>請點我

乳癌自費標靶藥物實支實付醫療險理賠案例~–>延伸閱讀

冷刀式子宮肌瘤手術 介紹<—請點我

子宮肌瘤是很常見的疾病,醫生建議使用冷刀式子宮肌瘤切除術,

這種手術方式不會在子宮內留下疤痕,避免日後懷孕發生意外的風險。

當然大家一定有聽過海扶刀消融子宮肌瘤的方式,不過費用就相對

更高一些,但不論哪一種方式只要對患者有幫助的醫生都應該要

提供給患者做選擇,同時患者可以衡量自己經濟狀況與身體因素等

進行評估,此案例因投保實支實付醫療險而完全無後顧之憂,

再次強調實支實付醫療險的重要性。

手術費用 69800元

收據花費將近12萬,未包含住院期後門診收據

元大人壽 享有心 JR

理賠範圍: 住院日額+實支實付 可以同時理賠

醫療費用保險金包含病房升等費

手術不用看手術倍數表,花多少在限額內直接理賠

XHR理賠需要看手術倍數表

總結:

隨者醫療科技的進步,國人普遍重視醫療品質,在醫療險的

選擇就格外重要,建議至少規劃雙實支或是三家實支實付醫療險

除了醫療花費之外還可以有 營養補給品   生活費 及 治療中

無法工作的薪水損失。

附註一:跟各位讀者說聲抱歉,因為發現有網友盜圖於是

打上浮水印,若造成閱讀不便請見諒。

註二:此熱門文章為真實案例,為本人真實送件完成之理賠案例

目的要凸顯實支實付對國人的重要性,希望在台灣的每個人

都因為規劃實支實付有好的醫療品質。

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條款解析-實在醫靠醫療費用健康保險附約

條款解析-實在醫靠醫療費用健康保險附約

在 2021 年開始實支實付醫療險陸續會有許多調整與改變,

不論是條款內容或費率的更新都是我們消費者必須要小心留意的,

繼宏泰薰衣草之後有支援副本收據理賠的全球人壽 在 3/22號

上架了新的實支實付醫療險,目前新舊並存,

而新的實支實付醫療險XHB的條款內容大家研究過了嗎?

以下解析為個人眾多理賠經驗後的解讀,提供大家參考。

XHB1.jpg

條款一樣有疾病30天等待期

XHB2.jpg

上述 [實在醫靠XHB] 住院醫療費用保險金限額理賠只限制 住院 使用,

在住院醫療費用這個區塊已經不包含門診手術的相關費用。

在許多實支實付醫療險條款中,住院醫療費用除了住院手術之外,

最好是載明包含門診手術,舉例如下圖:

住院及門診手術.jpg

[實在醫靠XHB] 手術的理賠分成:

1.住院手術:

住院手術依據計畫限額,根據副本收據實報實銷,

如果不在附表三當中,就必須協商理賠。

XHB3.jpg

2.[實在醫靠XHB] 門診手術或門診特定診療:

門診手術或門診特定診療保險金比較需要留意的是,

門診特定診療的項目,如果附表四沒有列出來就無法理賠。

如果是門診手術不在附表三,則保險公司與保戶協商理賠,

至於協商標準通常以手術部位且接近附表三所列舉的手術項目

作為協商,或以健保局的手術章作為標準來協商。

需要留意的是~診斷證明書必須清楚載明符合附表三或附表四手術名稱

XHB4.jpg

上述條款格外特別留意的是:同一保單年度內

門診手術和門診特定診療理賠限制六次。

XHB表四.jpg
XHBDM.jpg

住院醫療費用保險金限額 跟之前來說提高許多

每日病房費用與住院照護保險金可以同時理賠。

住院照護保險金:同一次住院理賠最多 30 天,換句話說,超過30天

就只剩下 每日病房費用保險金可以處理住院的部份,對於長期住院來說

病房費用略嫌不足。

XHB5.jpg
XHB費率.jpg

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到底什麼是健保手術 227 ?

到底什麼是健保手術 227 ?

到底什麼是健保227呢?

在保單條款中的名詞定義通常會針對手術來定義解釋,

到底 手術理賠限制 全民健保第二部第二章第七節

對我們的影響有那些呢?

我們可以從有理賠手術保險金的險種來說明~

可以從  日額型醫療險  實支實付醫療險 手術險來說明

日額型醫療險(不管是定期型 還是 終身型),因為二代健保關係

住院天數越來越短,所以 理賠金較多的通常在手術理賠金

如果手術載明要 健保局手術章列出的才有理賠的話,這樣

保障範圍又更窄了。

實支實付醫療險是目前健保制度下最實用的險種之一

我們常常聽到 某保險公司的實支實付醫療險手術限制 健保局手術章227才理賠

對我們的影響到底是麼呢?

這要回歸 實支實付醫療險的理賠範圍,目前實支實付醫療險的

理賠範圍是住院 或是 手術 或 雜費(耗材)。

而上面條款的這一家保險公司在條款上明確說明~

理賠範圍是健保局手術章載明的手術會理賠。

沒有列在 健保局第二部第二章第七節的手術,屬於處置的治療,

實支實付醫療險本來就不會理賠處置

這是今年 2019年5月申請的縫合理賠,遠雄康富因為 227 限制

無法理賠的實例分享。

雖然有些保險公司實支實付醫療險在手術的理賠上是根據手術倍數表,

而在該手術倍數表中有一些手術是早期健保局列為手術而現在列為

處置的治療,因為在手術倍數表中列出,所以有理賠。

迷思一:如果保單條款定義手術的部份,沒有限制 全民健保第二部

第二章第七節就一定是手術?一定會理賠嗎?

在 105年以前 達文西手臂手術在健保局沒有列在手術章,

因為進行達文西手臂手術必須住院,所以理賠上可以用

醫療雜費來分擔部分自費金額,而達文西手臂手術

雖然名稱是手術,但是健保局沒有列在手術章,所以是處置。

所以 自費達文西手臂手術,處置本身不理賠,而在達文西手臂手術中

使用的材料等耗材費屬於醫療雜費會理賠。

目前健保局有部分開放 達文西手臂手術列在 227中。

達文西手臂手術開放部分給付<—請點我

迷思二:如果保單條款定義手術的部份,沒有限制 全民健保第二部

第二章第七節就一定是手術?一定會理賠嗎?

舉例說明:大腸息肉手術 健保局認列 處置治療,門診的大腸息肉手術

本身是很小的手術通常健保局就幫我們負擔,大腸息肉手術本身健保

有給付,大腸息肉手術本身沒有自費花費,但我有可能用比較好的

顯影劑等屬於自費,這樣如果您的實支實付醫療險只有理賠門診手術,

卻沒有載明理賠門診手術中使用的醫療雜費也會在限額內理賠的話

自費顯影劑是不會理賠的。因為 自費顯影劑屬於雜費項目。

這個條款就是同時載明有理賠 門診手術 和 門診手術中使用的

醫療雜費

也會在限額內理賠。

所以像是剛剛的 大腸息肉手術中使用的自費顯影劑,這個條款第七條

就會理賠 自費顯影劑的花費。

小結論~沒有一個商品是 十全十美的,每個商品都有小小需要留意

的地方規劃雙實支實付醫療險的用意,除了提高保障額度之外,

也是可以相互補強不足,讓防護網更全面。

手術險~

保障範圍~手術 和 處置,一樣需要留意是否有 227 條款,

雖然手術險中有理賠處置,不過需要留意的是手術險中

針對 處置的限制,限制越多,保障越少。

這個手術險在手術上限制 健保227條款,

處置有限制附表列出來的處置項目才有理賠,

這樣的手術險限制真的相當多,保障內容相對少。

(可以趕快確認一下自己的條款內容吧~)

保險的規劃最主要用意是希望可以享有好的醫療品質,

所以如果有就醫時,建議主動跟醫生說自己有規劃保險,好讓醫生

可以放心幫我們治療,給我們好的醫療品質。

也建議在花費高額醫療花費[之前],請先聯繫業務員,一方面可以

了解自己的醫療限額,也可以知道自己的保險如何理賠,

需要留意的地方。

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