COVID-19新冠感染確診:醫療險理賠案例

COVID-19新冠感染確診:醫療險理賠案例

法定傳染疾病的理賠原則:

富邦法定傳染疾病.png

針對 COVID-19 確診,醫療險的理賠條件如下: 

住院 或是 入住檢疫所 或是 加強型防疫旅館,都有放寬給付。

全球醫療險_新冠理賠定義.png

資料來源:全球人壽官網

S__44417034.jpg

客戶有打過三劑莫德納疫苗,平常生活也都有戴口罩小心

防疫,仍然確診,還好是輕症,症狀就像感冒一樣,喉嚨痛

有嚴重鼻音有發燒。

S__44408836.jpg

新冠確診入住加強型集中檢疫所三天,實支實付醫療險轉換日額理賠。

客戶還有規劃 全球人壽 XHR 實支,後續再補上 XHR 理賠明細。

結論:

當大家都在瘋狂的搶購防疫保單,最後產生現今防疫保單之亂,其實最

吃虧的還是我們消費者,然而我們有沒有想過自己的醫療險保障是不是

足額?目前已跟許多保險公司確認,只要是有住院 或是 住檢疫所,

加強型防疫旅館,實支實付醫療險可以轉換成日額給付,

如上例理賠三天病房費,當然如果中重症住院有實際治療

用藥,治療過程中所花費的藥物等自費相關項目也可以透過

實支實付醫療險處理,

再次強調實支實付醫療險的重要性,他是幫助我們

不論疾病或意外的自費相關治療都能夠擁有好的保障,這疫情

一時的終究會過去,而醫療保障會跟著我們一直到老,

在大家都在討論防疫保單之

是不是也應該檢視自己的醫療保障呢?

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你的實支實付醫療險理賠金被雙重限制了嗎?

你的實支實付醫療險理賠金被雙重限制了嗎?

假設所有可控條件都一樣,有兩個家庭的爸媽對於小孩的一切

費用有兩種支付方式:

A爸媽不論你的生活費註冊費零用錢一切開銷都是在限額內

實報實銷,因為小孩沒有賺錢當然不能花太多錢。

B爸媽不僅生活費教育費零用錢有限額實報實銷,同時還限制

每年花費額度,花完自己想辦法。

如果您是小孩,您會比較喜歡 A 爸媽 還是 B 爸媽 給予的

經濟模式?

如果是我會選擇 沒有年度上限的A爸媽,而非有雙重限制

的B爸媽。

這只是一個假設性問題,凸顯出每個保戶在經歷過必要性

醫療的過程所產生的自費醫療費用其實不應該被雙重限制,

大家都知道實支實付醫療險每項理賠金都有固定的限額,

如果再加上年度總理賠金的天花板限制,那就顯示這樣的

實支實付醫療險非常不合理。

人沒有辦法預測何時會發生風險,每個年度發生什麼樣

的風險,不管疾病或是意外所造成的損失如果被雙重限制

那麼對消費者而言,這樣的實支實付醫療保障能夠轉嫁

風險的實質幫助便大大降低了。

以下條款舉例說明解析:

條款_7.jpg

X泰實支實付醫療險條款載明:每年保險金給付總險額如下方DM

DM.png

X泰 實支實付醫療險:以  M20 來說,每年保險金給付總限額 75萬。

三商條款.png

X商實支實付醫療險條款一樣載明有每年保險給付總限額。

三商DM.png

X商 實支實付醫療險:以 計畫D 來說,每年保險金給付總限額 75萬。

中國 好康泰_條款.png

X國 實支實付醫療險條款一樣載明有每年保險給付總限額。

中國 好康泰.png

X國 實支實付醫療險:以 2單位 來說,每年保險金給付總限額 100 萬。

每年保險金給付總險額對我們的影響

是什麼?

實際以理賠案例說明:

診斷書.jpg
收據.jpg
鼻中膈彎曲診斷書.jpg
鼻中膈彎曲診收據.jpg

這位客戶剛好在同一年度理賠:

達文西手術 + 鼻中膈彎曲 兩個手術費用合計 26萬左右,

以 X商 和 X泰實支來說,

已經占 每年保險金給付總險額 的 1/3,

以 X國實支實付醫療險來說,

占 每年保險金給付總險額 的 1/4,

癌症診斷書.jpg
癌症收據.jpg

乳癌術後自費化療藥物,每次約 12萬左右花費,

住院一個晚上。

X泰和X商 實支實付醫療險每年保險金給付總限額

75萬來看,只能負擔6次自費化療的費用,而乳癌

術後約需要化療 18次,剩下的12次只能自掏腰包

負擔醫療費用。

X壽 實支實付醫療險每年保險金給付總限額 100 萬來看

可以負擔 8次自費化療的費用,剩下的10次必須自掏腰包

負擔醫療費用。

這類型有 每年保險金給付總限額 實支實付醫療險,

當申請的理賠金達到限額時,我們是不是就不敢再生病了

,因為如果生病,我們規劃的實支實付醫療險無法成為

我們的防護網,無法將醫療費用轉嫁由實支實付醫療險

幫我們負擔。

結論:

現在的社會大家對實支實付醫療險應該都不陌生,

也都知道實支實付醫療險的重要性,同樣都是實支實付醫療險

您的條款內容是否有 每年保險金給付總險額?

所以建議消費者規劃保險的時候可以在網路上多做研究

去思考每一個條款的規範是否對自己有利,畢竟保險是一輩子

的事,應該更多充分了解謹慎規劃。

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理賠案例與條款解析-遠雄人壽真安心醫療保險附約(RSL)

理賠案例與條款解析-遠雄人壽真安心醫療保險附約(RSL)

最近在新生兒罐頭保單常見的正本收據實支實付醫療險_RSL 

真安心,從2022年初由於很多商品下架,對於新生兒的罐頭

保單搭配方式有了新的改變:

第一:必須要擁有喪葬費用61.5萬

第二:很多家長希望保費壓制在 2萬左右

因此就研發了以遠雄為主加台灣人壽為輔的罐頭組合,

其中一個值得研討的是 真安心RSL,

我們一起來研究他的條款內容規範以及需要留意的地方。

條款1.png

有疾病等待期 30天

條款2.png

保證續保到 75 歲

條款3.png

藍色底線的重點是:需要 收據正本,理賠範圍是 住院期間。

條款4.png

住院醫療費用保險金:俗稱雜費,理賠範圍是 住院期間

條款沒有寫到 門診手術 四個字,代表門診手術當中使用到的

自費耗材,真安心實支不會理賠。

診斷證明書.jpg

收據2.jpg\

RSL理賠.jpg

以此案例來說,牙齒門診手術實際花費 3.6萬元,其中手術費用

自費1萬元,但在RSL 實際理賠手術費用保險金 5000元。

牙齦翻瓣縫合術依手術倍數表為 10%,客戶規劃RSL計畫一,

手術費用保險金的給付算法:

手術費用保險金每次給付限額 5萬*10%=5000元

其他在手術中的耗材真安心正本實支沒有理賠。

又眼白內障.jpg
S__43327574.jpg

上述案例為常見的白內障門診手術,手術採用健保手術而非

自費手術,因此不在RSL門診手術理賠範圍中,而手術當中

所使用的自費人工水晶體4.9萬,真安心實支也無法理賠。

條款5.png

自費手術理賠需要根據手術倍數表

上圖藍色底線載明:自費外科手術而未住院即是

自費門診手術有理賠手術保險金(依手術倍數表)

條款6.png

住院醫療日額保險金隨住院天數越長可以依照上述條款

住院天數級距依倍數理賠。

例如:以RSL計畫一來說,住院醫療日額為 1000元,

假設住院 35天

住院 1-30天:住院醫療日額 1000元

住院 31-60天:住院醫療日額 2000元

所以住院 35天的理賠金為: (30*1000)+(5*2000)=40000

依此類推。

條款0.png
條款7.png

非健保身份就醫理賠金打 65折

結論:

在我們規劃保險時依然建議消費者要清楚理解條款與規範,

上述是我實際理賠的案例與條款的解讀,希望對大家有所

幫助,在理解條款的過程中也能夠幫助自己認清自己的需求

進而規劃屬於自己的醫療保障,這邊提到了新生兒罐頭保單

的搭配方式,新手爸媽更應該謹慎多做功課,應以保障內容

為首要,每個人都疼愛自己的孩子對於新生兒的保障規劃

多花點時間研究條款與搭配方式都是對孩子的一種愛的表現。

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達文西手術治療-睡眠呼吸中止症 理賠案例分享

達文西手術治療-睡眠呼吸中止症 理賠案例分享

客戶被打鼾困擾許久,終於接受醫生建議進行診斷跟治療,

決定使用 達文西機械手臂手術 的方式治療睡眠呼吸中止症。

客戶描述:

術後非常疼痛,晚上睡眠非常淺,只要吞口水就會被痛醒,

雖然有施打長效止痛針,但只要超過七天馬上就會非常疼痛,

因為睡眠呼吸中止症使用達文西手術切除的範圍傷口會比傳統手術大,

除了精準切除也預切一些範圍避免復發。

客戶將近一個月時間都是吃流質食物,瘦了8公斤,

整個治療過程的疼痛感,具客戶描述應該比剖腹產還痛,

因為疼痛持續時間比剖腹產更長。

以上是客戶描述的手術心路歷程與感受

至於相關的 達文西機械手臂手術連結如下:

達文西機器手臂微創手術介紹<—請點我

本次客戶的診斷書與理賠如下:

診斷書.jpg
收據.jpg

達文西手術住院花費 18.6萬

遠雄理賠明細.jpg

遠雄的康富實支實付醫療險理賠 16.2萬

全球理賠明細.jpg

全球XHR 實支實付醫療險 理賠 15.1萬。

結論:

因為科技越來越發達,幾年前的達文西機械手臂手術現在也越來越普遍

了,整個療程下來的費用平均在 20 萬左右,只有透過實支實付

醫療險才能將這些醫療費用轉嫁給保險公司,同時雜費額度不能太低

才能夠安心享受好的醫療品質,目前金管會規定每個人最高投保三家

實支實付醫療險,我們永遠都不知道將來會發生什麼事會用到高額的

醫療花費,幫自己準備三家實支實付其實非常合理,原因是因為每個人

都希望自己可以擁有好的醫療品質,那些好的醫療品質不再只是有錢人

的專利,如果我們可以更有智慧的規劃您認為足夠的額度,那麼在未來

我們就可以享受這樣額度所帶來的醫療品質。

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理賠案例-小面關節增生治療術

理賠案例-小面關節增生治療術

什麼是小面關節?<–如果有興趣了解請點連結詳閱

客戶因為長期腰痛而到中國醫藥大學就醫,接受 小面關節增生治療術

門診手術即可無須住院。

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S__22175785.jpg

這個手術自費 1萬元,如果您的實支實付醫療險條款有健保227限制,

則要看保險公司是否願意融通理賠。

2021年版-實支實付醫療險到底有哪幾家限制健保227?

S__22175783.jpg

全球人壽 XHR 實支全額理賠。

結論:

實支實付醫療險確實可以提供我們比較好的醫療品質,

現在醫療科技越來越發達,透過新式醫療技術可以幫助我們

有更好的醫療效果,此客戶因為有規劃兩家實支實付得以申請理賠

也避開了健保227的限制,像這樣的神經阻斷其實很多家醫院都有

樣的技術,但我們也必須要了解自己的保險內容有沒有什麼限制,

以上簡單理賠案例與大家分享,最重要的是要幫自己準備好

至少兩家實支實付醫療險。

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痔瘡微創手術遇到健保 227 賠不賠?

痔瘡微創手術遇到健保 227 賠不賠?

客戶於 110年7月7日投保遠雄和元大兩家實支實付醫療險,

於110年9月29號因痔瘡於禾馨醫院門診

於10/21進行痔瘡微創手術治療

沒有住院,門診手術當天花費 81350元

診斷書_網誌用.jpg
收據網誌用.jpg

客戶在投保後兩年內因為疾病就醫申請理賠,

保險公司調閱病歷是合理且符合程序。

遠雄人壽 康富實支實付醫療險 RJ1 在條款中載明

手術有健保227限制,必須符合健保局手術章

列出來的手術才有理賠。

什麼是健保手術227?<–詳細說明請點我

而案例中 [內外痔瘡手術] 是有符合健保手術227的項目

,在符合健保手術項目下,微創手術的術式也是符合

康富實支實付的理賠標準。

痔瘡,實支實付醫療險不理賠怎麼辦??<–詳細說明請點我

元大理賠明細_網誌用.jpg

申請理賠時,元大人壽理賠金很快就下來了

(因為是自費身份,理賠金會打 65折)

遠雄理賠明細_網誌用.jpg

看到滯延利息就知道,沒錯!

遠雄需要調閱健保就醫資料等病歷,保險公司調閱病歷時

要協助客戶保護客戶個資,避免保險公司無限上綱,

無限調閱侵害客戶個人資訊,因為個人就醫紀錄與

病歷都是在個資法保護範圍。

經過調閱健保就醫資料和病歷後遠雄人壽不但理賠下來,

也支付滯延利息(因為是自費身份,理賠金會打 65折)。

總結:

客戶在每次疾病意外治療過程中從業人員可以

適時去了解醫療行為與治療過程,並加上對

條款的認識解讀才能在理賠過程中協助客戶,

順利完成理賠程序也保障客戶權益。

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條款解析-青年護照長照險

條款解析-青年護照長照險

最新關於長期被照顧的保險討論度相當高,客戶詢問長期照顧的條款

內容個人解析如下:

定期長照_1.jpg

免責期定義如下:經醫生確診為[長期照顧狀態]起,持續符合90天。

定期長照_5.jpg
定期長照_2.jpg

青年護照長期照顧定期健康保險:繳費期間是 10 年,保障 10年,

保證續保,最高續保年紀為 60 歲。

沒有疾病等待期。

定期長照_3.jpg

長期照顧的定義,分成 生理功能障礙 和 認知功能障礙

生理功能障礙:

需要符合 生活自理能力中六項符合三項(含)以上無法自理。

認知功能障礙:須符合[臨床失智表 CDR] 評估達中度(含)以上,

CDR 大於等於 2 分。

目前按 ICD 10 附表二所列:

定期長照_4.jpg

附註的意思是:認知功能障礙依據健保局制定的 ICD-10分類,

未來如果健保局更新版本,以新的版本為判斷標準。

臨床失智評估表.jpg

你覺得上圖紅色框的兩分這樣嚴不嚴重?

定期長照_6.jpg

保證續保,續保時年紀不得超過60歲,續保時不會針對個人體況。

定期長照_7.jpg

除了 身故 和 保險期間屆滿之外,

當發生完全失能 和 符合長期照顧狀態時,契約立即終止,

同時開始理賠給付最高16年。

定期長照_8.jpg

進入到保障內容:

完全失能關懷金:

當符合完全失能等級之一時理賠保額,假設保額 100萬,就是理賠 100萬,僅限理賠一次。

長期照顧一次保險金 和 完全失能關懷金 擇一理賠。

定期長照_14.jpg

符合上表完全失能狀況時,其實一般壽險也可以啟動理賠了。

定期長照_9.jpg

完全失能生活扶助保險金:

當符合完全失能等級之一時理賠保額,假設保額 100萬,就是理賠 100萬,最高理賠 16 次。

長期照顧分期保險金 和 完全失能生活扶助保險金也是擇一理賠。

定期長照_10.jpg

長期照顧一次保險金:

屆滿免責期 90 天且生存持續符合長期照顧狀態時理賠保額,

假設保額 100萬,就是理賠 100萬,理賠一次。

長期照顧一次保險金 和 完全失能關懷金 擇一理賠。

定期長照_11.jpg

長期照顧分期保險金:

屆滿免責期 90 天且生存持續符合長期照顧狀態時理賠保額,

假設保額 100萬,就是理賠 100萬,最高理賠 16 次。

長期照顧分期保險金 和 完全失能生活扶助保險金也是擇一理賠。

定期長照_12.jpg

上述條款特別需要留意是:

如果 不符合長期照顧狀態,就會停止給付 [長期照顧分期保險金]。

那保險公司為什麼會知道 不符合長期照顧狀態呢??原因如下條款

定期長照_13.jpg

長期照顧分期保險金在申請理賠時:

每年都需要附上 最近一個月內的 診斷證明書 和 巴氏量表

或是 臨床失智評分量表 CDR 以及長照相關病歷。

保險公司有權利對被保人身體予以檢驗且調閱病歷,

必要時得徵詢其他醫生專業意見,如果不符合條款給付要件

則不予理賠。

總結:

此商品條款架構是很好理解的,主要分成完全失能  和 長期照顧狀態

兩大類,各自有一次金 與 分期金,條款當中的重點已幫助大家理解,

失能照顧在近幾年被台灣民眾所重視,不單單是人口老化,少子化

的衝擊,更多人越來越有長期失能照顧的保險觀念,因此討論度

也很高,溫馨提醒規劃保險時應充分理解條款,特別是常忽略的申

請理賠要件,以上解析與大家分享。

如果您有任何問題或想法,我們可以一起討論 ^_^

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禾馨醫院冷刀式子宮肌瘤手術理賠案例

禾馨醫院冷刀式子宮肌瘤手術理賠案例

乳癌自費標靶藥物實支實付醫療險理賠案例~–>延伸閱讀

冷刀式子宮肌瘤手術 介紹<—請點我

子宮肌瘤是很常見的疾病,醫生建議使用冷刀式子宮肌瘤切除術,

這種手術方式不會在子宮內留下疤痕,避免日後懷孕發生意外的風險。

當然大家一定有聽過海扶刀消融子宮肌瘤的方式,不過費用就相對

更高一些,但不論哪一種方式只要對患者有幫助的醫生都應該要

提供給患者做選擇,同時患者可以衡量自己經濟狀況與身體因素等

進行評估,此案例因投保實支實付醫療險而完全無後顧之憂,

再次強調實支實付醫療險的重要性。

手術費用 69800元

收據花費將近12萬,未包含住院期後門診收據

元大人壽 享有心 JR

理賠範圍: 住院日額+實支實付 可以同時理賠

醫療費用保險金包含病房升等費

手術不用看手術倍數表,花多少在限額內直接理賠

XHR理賠需要看手術倍數表

總結:

隨者醫療科技的進步,國人普遍重視醫療品質,在醫療險的

選擇就格外重要,建議至少規劃雙實支或是三家實支實付醫療險

除了醫療花費之外還可以有 營養補給品   生活費 及 治療中

無法工作的薪水損失。

附註一:跟各位讀者說聲抱歉,因為發現有網友盜圖於是

打上浮水印,若造成閱讀不便請見諒。

註二:此熱門文章為真實案例,為本人真實送件完成之理賠案例

目的要凸顯實支實付對國人的重要性,希望在台灣的每個人

都因為規劃實支實付有好的醫療品質。

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口腔癌長照險年繳保費 10 萬元,不理賠您能接受嗎?

口腔癌長照險年繳保費 10 萬元,不理賠您能接受嗎?

資料來源: 鄭正一 最佳方案的提供者 FB

此為鄭正一老師親身處理案例

一早就先去高雄,為了瞭解一位口腔癌患者的長照險保單是否可以理賠

或豁免保費,進到客戶家中,看到客廳桌上有個油壺(油針瓶),客戶就

坐在沙發上。心想該不會是用油壺裝流質食物直接進食吧!

果然看到客戶拿起油壺,搖啊搖、晃啊晃,就直接將由壺內的流質食物

擠壓進去嘴巴裡……

客戶的太太說著,106年罹患口腔癌,因放療造成細胞纖維化,

嘴巴張不開。透過手術在口腔內側補上兩塊肉,

但也造成僅能以流質食物進食。

我翻著客戶102年投保的長照險保單,年繳保費10萬元,保額3萬元。

直說客戶本人仍然可以行動自如,這樣不可能申請長照險的理賠及

豁免保費,但可以申請全殘退還所繳保費加計5%。

客戶的太太說:如果當時有失能扶助險可以投保,那多好~

我說:是啊~ 如果是失能扶助險早就不知道給付多少次了

#油壺也是流質食物進食的工具之一

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

這是口腔癌的失能案例,在長照險無法理賠,

而如果有規劃失能險則是最嚴重的1級進行賠付!
長照險年繳保費10萬,無法理賠誰可以接受?

#只有知道怎麼理賠才知道怎麼規劃保險

流質食物.jpg

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長照險與殘扶險(失能險)的差別_2020年

長照險與殘扶險(失能險)的差別_2020年

失能險理賠案例-鼻竇炎造成眼睛失明<—請點我

許多客戶有問到 長照險 和 殘扶險(失能險)的差異,網路上也非常多

各種不同角度來說明兩者不同,在這裡我用多數人聽得懂最簡單的方式

來讓大家清楚知道,它們之間的差異。

我們可以從 保障範圍 和 理賠方式 來說明:

保障範圍差異

長照險保障範圍:

長照險保障範圍須符合 長期看護狀態。

長期看護狀態須符合以下 生理功能障礙 或是 認知功能障礙。

長期看護.jpg

失能險 保障範圍:

不管疾病或意外造成的失能,皆依據失能等級表 ( 1 – 11 級)定義 

理賠,失能的定義不只侷限於外觀上,內臟或神經系統受到損害

如果符合乎失能等級表定義(載明於:失能等級表 註:),

也符合理賠條件。

失能_1.jpg

中樞神經障害常見的疾病,比如 腦中風 失智 帕金森氏症 等

失能_2.jpg

小結論~

在保障內容上的差異~

長照險是根據 生理功能障礙(六取三) 和 認知功能障礙(三取二)

失能險是根據 失能等級表1-11級很明確定義失能狀態,所以

長照險如果可以申請理賠,失能險早就可以申請理賠了

理賠方式的差異

長照理賠.jpg

長照險的理賠必須在符合長期看護狀態下,每次申請理賠都需要

巴氏量表,且保險公司有機會請我們體檢,並且調閱病歷

如果體檢等病歷資料發現我們好起來無法符合

[長期看護狀態(六取三)]時~所有理賠終止,保障依然終身有效

之後如果再度符合長期看護狀態時(六取三)才會再繼續理賠。

長照暫停.jpg
殘扶險理賠.jpg

失能險理賠需要的文件 診斷證明書,當然保險公司一樣

有機會請我們去體檢和調病歷,

但是沒有限制一定要提供巴氏量表。

失能險保障範圍是依據殘廢等級表,

診斷證明書只要從 失能部位 經由專科醫生判定

是否可以生活自理 和 是否可以繼續工作 兩個方面 

來請醫生開立診斷證明書


結論:

在實務上~最近幫一位34歲年輕媽媽申請殘扶險理賠,

她因為鼻竇炎造成左眼視神經萎縮,經醫生判斷為

左眼失明確定無法治療康復,

治療期兩個月後醫生開立診斷書

申請勞保和殘扶險理賠,2018年3月初事發至今(7月)正式回公司上班

,或許在視覺上有些不便(左眼失明右眼視力矯正後約0.7),

但是工作和生活都能適應

這樣一眼失明,另一隻眼睛視力 0.1以下,屬於六級失能

的狀況失能險可以理賠(附上一開始的診斷證明書),

在長照險完全無法符合長期看護狀態所以無法理賠。

診斷證明書.jpg

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