條款解析-青年護照長照險

條款解析-青年護照長照險

最新關於長期被照顧的保險討論度相當高,客戶詢問長期照顧的條款

內容個人解析如下:

定期長照_1.jpg

免責期定義如下:經醫生確診為[長期照顧狀態]起,持續符合90天。

定期長照_5.jpg
定期長照_2.jpg

青年護照長期照顧定期健康保險:繳費期間是 10 年,保障 10年,

保證續保,最高續保年紀為 60 歲。

沒有疾病等待期。

定期長照_3.jpg

長期照顧的定義,分成 生理功能障礙 和 認知功能障礙

生理功能障礙:

需要符合 生活自理能力中六項符合三項(含)以上無法自理。

認知功能障礙:須符合[臨床失智表 CDR] 評估達中度(含)以上,

CDR 大於等於 2 分。

目前按 ICD 10 附表二所列:

定期長照_4.jpg

附註的意思是:認知功能障礙依據健保局制定的 ICD-10分類,

未來如果健保局更新版本,以新的版本為判斷標準。

臨床失智評估表.jpg

你覺得上圖紅色框的兩分這樣嚴不嚴重?

定期長照_6.jpg

保證續保,續保時年紀不得超過60歲,續保時不會針對個人體況。

定期長照_7.jpg

除了 身故 和 保險期間屆滿之外,

當發生完全失能 和 符合長期照顧狀態時,契約立即終止,

同時開始理賠給付最高16年。

定期長照_8.jpg

進入到保障內容:

完全失能關懷金:

當符合完全失能等級之一時理賠保額,假設保額 100萬,就是理賠 100萬,僅限理賠一次。

長期照顧一次保險金 和 完全失能關懷金 擇一理賠。

定期長照_14.jpg

符合上表完全失能狀況時,其實一般壽險也可以啟動理賠了。

定期長照_9.jpg

完全失能生活扶助保險金:

當符合完全失能等級之一時理賠保額,假設保額 100萬,就是理賠 100萬,最高理賠 16 次。

長期照顧分期保險金 和 完全失能生活扶助保險金也是擇一理賠。

定期長照_10.jpg

長期照顧一次保險金:

屆滿免責期 90 天且生存持續符合長期照顧狀態時理賠保額,

假設保額 100萬,就是理賠 100萬,理賠一次。

長期照顧一次保險金 和 完全失能關懷金 擇一理賠。

定期長照_11.jpg

長期照顧分期保險金:

屆滿免責期 90 天且生存持續符合長期照顧狀態時理賠保額,

假設保額 100萬,就是理賠 100萬,最高理賠 16 次。

長期照顧分期保險金 和 完全失能生活扶助保險金也是擇一理賠。

定期長照_12.jpg

上述條款特別需要留意是:

如果 不符合長期照顧狀態,就會停止給付 [長期照顧分期保險金]。

那保險公司為什麼會知道 不符合長期照顧狀態呢??原因如下條款

定期長照_13.jpg

長期照顧分期保險金在申請理賠時:

每年都需要附上 最近一個月內的 診斷證明書 和 巴氏量表

或是 臨床失智評分量表 CDR 以及長照相關病歷。

保險公司有權利對被保人身體予以檢驗且調閱病歷,

必要時得徵詢其他醫生專業意見,如果不符合條款給付要件

則不予理賠。

總結:

此商品條款架構是很好理解的,主要分成完全失能  和 長期照顧狀態

兩大類,各自有一次金 與 分期金,條款當中的重點已幫助大家理解,

失能照顧在近幾年被台灣民眾所重視,不單單是人口老化,少子化

的衝擊,更多人越來越有長期失能照顧的保險觀念,因此討論度

也很高,溫馨提醒規劃保險時應充分理解條款,特別是常忽略的申

請理賠要件,以上解析與大家分享。

如果您有任何問題或想法,我們可以一起討論 ^_^

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禾馨醫院冷刀式子宮肌瘤手術理賠案例

禾馨醫院冷刀式子宮肌瘤手術理賠案例

禾馨醫院剖腹產保險理賠案例–>請點我

乳癌自費標靶藥物實支實付醫療險理賠案例~–>延伸閱讀

冷刀式子宮肌瘤手術 介紹<—請點我

子宮肌瘤是很常見的疾病,醫生建議使用冷刀式子宮肌瘤切除術,

這種手術方式不會在子宮內留下疤痕,避免日後懷孕發生意外的風險。

當然大家一定有聽過海扶刀消融子宮肌瘤的方式,不過費用就相對

更高一些,但不論哪一種方式只要對患者有幫助的醫生都應該要

提供給患者做選擇,同時患者可以衡量自己經濟狀況與身體因素等

進行評估,此案例因投保實支實付醫療險而完全無後顧之憂,

再次強調實支實付醫療險的重要性。

手術費用 69800元

收據花費將近12萬,未包含住院期後門診收據

元大人壽 享有心 JR

理賠範圍: 住院日額+實支實付 可以同時理賠

醫療費用保險金包含病房升等費

手術不用看手術倍數表,花多少在限額內直接理賠

XHR理賠需要看手術倍數表

總結:

隨者醫療科技的進步,國人普遍重視醫療品質,在醫療險的

選擇就格外重要,建議至少規劃雙實支或是三家實支實付醫療險

除了醫療花費之外還可以有 營養補給品   生活費 及 治療中

無法工作的薪水損失。

附註一:跟各位讀者說聲抱歉,因為發現有網友盜圖於是

打上浮水印,若造成閱讀不便請見諒。

註二:此熱門文章為真實案例,為本人真實送件完成之理賠案例

目的要凸顯實支實付對國人的重要性,希望在台灣的每個人

都因為規劃實支實付有好的醫療品質。

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口腔癌長照險年繳保費 10 萬元,不理賠您能接受嗎?

口腔癌長照險年繳保費 10 萬元,不理賠您能接受嗎?

資料來源: 鄭正一 最佳方案的提供者 FB

此為鄭正一老師親身處理案例

一早就先去高雄,為了瞭解一位口腔癌患者的長照險保單是否可以理賠

或豁免保費,進到客戶家中,看到客廳桌上有個油壺(油針瓶),客戶就

坐在沙發上。心想該不會是用油壺裝流質食物直接進食吧!

果然看到客戶拿起油壺,搖啊搖、晃啊晃,就直接將由壺內的流質食物

擠壓進去嘴巴裡……

客戶的太太說著,106年罹患口腔癌,因放療造成細胞纖維化,

嘴巴張不開。透過手術在口腔內側補上兩塊肉,

但也造成僅能以流質食物進食。

我翻著客戶102年投保的長照險保單,年繳保費10萬元,保額3萬元。

直說客戶本人仍然可以行動自如,這樣不可能申請長照險的理賠及

豁免保費,但可以申請全殘退還所繳保費加計5%。

客戶的太太說:如果當時有失能扶助險可以投保,那多好~

我說:是啊~ 如果是失能扶助險早就不知道給付多少次了

#油壺也是流質食物進食的工具之一

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

這是口腔癌的失能案例,在長照險無法理賠,

而如果有規劃失能險則是最嚴重的1級進行賠付!
長照險年繳保費10萬,無法理賠誰可以接受?

#只有知道怎麼理賠才知道怎麼規劃保險

流質食物.jpg

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長照險與殘扶險(失能險)的差別_2020年

長照險與殘扶險(失能險)的差別_2020年

失能險理賠案例-鼻竇炎造成眼睛失明<—請點我

許多客戶有問到 長照險 和 殘扶險(失能險)的差異,網路上也非常多

各種不同角度來說明兩者不同,在這裡我用多數人聽得懂最簡單的方式

來讓大家清楚知道,它們之間的差異。

我們可以從 保障範圍 和 理賠方式 來說明:

保障範圍差異

長照險保障範圍:

長照險保障範圍須符合 長期看護狀態。

長期看護狀態須符合以下 生理功能障礙 或是 認知功能障礙。

長期看護.jpg

失能險 保障範圍:

不管疾病或意外造成的失能,皆依據失能等級表 ( 1 – 11 級)定義 

理賠,失能的定義不只侷限於外觀上,內臟或神經系統受到損害

如果符合乎失能等級表定義(載明於:失能等級表 註:),

也符合理賠條件。

失能_1.jpg

中樞神經障害常見的疾病,比如 腦中風 失智 帕金森氏症 等

失能_2.jpg

小結論~

在保障內容上的差異~

長照險是根據 生理功能障礙(六取三) 和 認知功能障礙(三取二)

失能險是根據 失能等級表1-11級很明確定義失能狀態,所以

長照險如果可以申請理賠,失能險早就可以申請理賠了

理賠方式的差異

長照理賠.jpg

長照險的理賠必須在符合長期看護狀態下,每次申請理賠都需要

巴氏量表,且保險公司有機會請我們體檢,並且調閱病歷

如果體檢等病歷資料發現我們好起來無法符合

[長期看護狀態(六取三)]時~所有理賠終止,保障依然終身有效

之後如果再度符合長期看護狀態時(六取三)才會再繼續理賠。

長照暫停.jpg
殘扶險理賠.jpg

失能險理賠需要的文件 診斷證明書,當然保險公司一樣

有機會請我們去體檢和調病歷,

但是沒有限制一定要提供巴氏量表。

失能險保障範圍是依據殘廢等級表,

診斷證明書只要從 失能部位 經由專科醫生判定

是否可以生活自理 和 是否可以繼續工作 兩個方面 

來請醫生開立診斷證明書


結論:

在實務上~最近幫一位34歲年輕媽媽申請殘扶險理賠,

她因為鼻竇炎造成左眼視神經萎縮,經醫生判斷為

左眼失明確定無法治療康復,

治療期兩個月後醫生開立診斷書

申請勞保和殘扶險理賠,2018年3月初事發至今(7月)正式回公司上班

,或許在視覺上有些不便(左眼失明右眼視力矯正後約0.7),

但是工作和生活都能適應

這樣一眼失明,另一隻眼睛視力 0.1以下,屬於六級失能

的狀況失能險可以理賠(附上一開始的診斷證明書),

在長照險完全無法符合長期看護狀態所以無法理賠。

診斷證明書.jpg

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到底什麼是健保手術 227 ?

到底什麼是健保手術 227 ?

到底什麼是健保227呢?

在保單條款中的名詞定義通常會針對手術來定義解釋,

到底 手術理賠限制 全民健保第二部第二章第七節

對我們的影響有那些呢?

我們可以從有理賠手術保險金的險種來說明~

可以從  日額型醫療險  實支實付醫療險 手術險來說明

日額型醫療險(不管是定期型 還是 終身型),因為二代健保關係

住院天數越來越短,所以 理賠金較多的通常在手術理賠金

如果手術載明要 健保局手術章列出的才有理賠的話,這樣

保障範圍又更窄了。

實支實付醫療險是目前健保制度下最實用的險種之一

我們常常聽到 某保險公司的實支實付醫療險手術限制 健保局手術章227才理賠

對我們的影響到底是麼呢?

這要回歸 實支實付醫療險的理賠範圍,目前實支實付醫療險的

理賠範圍是住院 或是 手術 或 雜費(耗材)。

而上面條款的這一家保險公司在條款上明確說明~

理賠範圍是健保局手術章載明的手術會理賠。

沒有列在 健保局第二部第二章第七節的手術,屬於處置的治療,

實支實付醫療險本來就不會理賠處置

這是今年 2019年5月申請的縫合理賠,遠雄康富因為 227 限制

無法理賠的實例分享。

雖然有些保險公司實支實付醫療險在手術的理賠上是根據手術倍數表,

而在該手術倍數表中有一些手術是早期健保局列為手術而現在列為

處置的治療,因為在手術倍數表中列出,所以有理賠。

迷思一:如果保單條款定義手術的部份,沒有限制 全民健保第二部

第二章第七節就一定是手術?一定會理賠嗎?

在 105年以前 達文西手臂手術在健保局沒有列在手術章,

因為進行達文西手臂手術必須住院,所以理賠上可以用

醫療雜費來分擔部分自費金額,而達文西手臂手術

雖然名稱是手術,但是健保局沒有列在手術章,所以是處置。

所以 自費達文西手臂手術,處置本身不理賠,而在達文西手臂手術中

使用的材料等耗材費屬於醫療雜費會理賠。

目前健保局有部分開放 達文西手臂手術列在 227中。

達文西手臂手術開放部分給付<—請點我

迷思二:如果保單條款定義手術的部份,沒有限制 全民健保第二部

第二章第七節就一定是手術?一定會理賠嗎?

舉例說明:大腸息肉手術 健保局認列 處置治療,門診的大腸息肉手術

本身是很小的手術通常健保局就幫我們負擔,大腸息肉手術本身健保

有給付,大腸息肉手術本身沒有自費花費,但我有可能用比較好的

顯影劑等屬於自費,這樣如果您的實支實付醫療險只有理賠門診手術,

卻沒有載明理賠門診手術中使用的醫療雜費也會在限額內理賠的話

自費顯影劑是不會理賠的。因為 自費顯影劑屬於雜費項目。

這個條款就是同時載明有理賠 門診手術 和 門診手術中使用的

醫療雜費

也會在限額內理賠。

所以像是剛剛的 大腸息肉手術中使用的自費顯影劑,這個條款第七條

就會理賠 自費顯影劑的花費。

小結論~沒有一個商品是 十全十美的,每個商品都有小小需要留意

的地方規劃雙實支實付醫療險的用意,除了提高保障額度之外,

也是可以相互補強不足,讓防護網更全面。

手術險~

保障範圍~手術 和 處置,一樣需要留意是否有 227 條款,

雖然手術險中有理賠處置,不過需要留意的是手術險中

針對 處置的限制,限制越多,保障越少。

這個手術險在手術上限制 健保227條款,

處置有限制附表列出來的處置項目才有理賠,

這樣的手術險限制真的相當多,保障內容相對少。

(可以趕快確認一下自己的條款內容吧~)

保險的規劃最主要用意是希望可以享有好的醫療品質,

所以如果有就醫時,建議主動跟醫生說自己有規劃保險,好讓醫生

可以放心幫我們治療,給我們好的醫療品質。

也建議在花費高額醫療花費[之前],請先聯繫業務員,一方面可以

了解自己的醫療限額,也可以知道自己的保險如何理賠,

需要留意的地方。

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「快樂童年_第一代」傷害險專案 意外實支可轉換意外日額嗎?

「快樂童年_第一代」傷害險專案 意外實支可轉換意外日額嗎?

一般來說 意外險的實支實付 理賠範圍就是看收據,在意外發生時

健保就醫情況下,意外就診花多少在限額內理賠多少。

不過每個商品的架構略有不同,還是要以條款為主,而不是既定印象。

最近看到PTT上有業務員說:

新安產意外實支怎麼可能理賠骨折未住院津貼??

業務員說不行,理賠要看的是條款,還有業務人員的理賠經驗,

有理賠過才會知道能不能賠和理賠結果,

我們來看條款怎麼說:

網路上罐頭保單界很常見的 快樂童年專案

意外實支限額 3萬元

這個商品架構很特別,新安東京產意外實支分成 甲型 和 乙型

可以意外日額(定額型) 和 意外實支(實支實付型) 二擇一理賠

如果轉換意外日額理賠的話,

意外日額一天的額度是=3萬 * 4%=1200元

以小朋友最常發生的意外,骨折未住院理賠津貼最高是

1200*0.5*60(大腿骨頸)=3.6萬

總結:

第一點:產險意外險已經成為很多新生兒保單必備的商品,

在規劃產險意外險的時候除了理解理賠內容之外,

我們更應該留意條款當中的細節。

第二點:在網路上似乎很少有業務理解或分享以上的資訊,

以至於消費者根本不知道快樂童年意外實支在理賠時

可以進行甲或乙方案選擇。

第三點:理賠結果在一開始規劃時就已經註定,所以你的

業務是否有理賠專業十分重要。

你還相信鍵盤手的資訊嗎?

註:快樂童年有提到是 正本收據,新安東京產目前可以接受收據副本

只要告知保險公司我們有投保其他家保險公司意外實支即可。

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51歲男打疫苗命危 家屬痛哭:不能接受健康的人變這樣

51歲男打疫苗命危 家屬痛哭:不能接受健康的人變這樣

文章來源:聯合新聞網

台中市51歲的林姓市民,國慶日在診所當天打了流感疫苗後,隔了10天陸續出現手腳發麻、四肢無力、自律神經失調、呼吸急促困難現象,送醫後醫師診斷他罹患了急性多發性神經炎,或又稱為格林-巴利症候群的罕見疾病,目前住進了加護病房插管治療,有生命危險。病人女兒痛哭表示,父親平常身體健朗,沒有遺傳疾病,不能接受健康的人打了疫苗變這樣。

據了解, 急性多發性神經炎是一種急性的周邊神經病變,可能侵犯身體的運動、感覺及自主神經系統。發生率大約為10萬分之1.2到2.3,常發生於健康年輕人及老年人,但各個年齡層皆有案例報告,男性發生率約為女性的1點5倍。

據部立豐原醫院指出,經抽脊髓液化驗,確診林姓市民罹患此病,但目前病因不明,初步已排除是病毒、細菌引起,正進行疫苗還化驗中。

台中市衛生局長曾梓展指出,急性多發性神經炎是一種自體免疫功能失調疾病,是否因注射流感疫苗引起很難說。若是同一批號的疫苗也引起其他人有不良反映,那可能可以歸因於與疫苗有關,但若是其他人都沒有不良反應,是否就因此能排除是疫苗引發,也很難判斷。因為疫苗由中央採購,衛生局已把情形回報疾管署,由疾管署進行後續處理。

另據林姓市民女兒指出,林姓市民平常沒有慢性疾病,也沒有遺傳病史,今年是第一次接種流感疫苗。她說,爸爸是到豐原一間診所接種公費疫苗,接下來兩天還和媽媽一起去爬合歡山,直到19日突然感覺有異狀。起初以為只是感冒,隔天卻症狀加劇,一覺起來,手腳發麻、走路無力、聲音沙啞、吞嚥困難,且自律神經失調,呼吸急促。目前只能先置換血漿,或自費注射高劑量的人類免疫蛋白對抗病魔。

每種疫苗都有可能有副作用,如果是65歲以上長者,

之前有打流感疫苗,或許還是可以繼續施打流感疫苗。

不管打或不打,實支實付醫療險都可以幫助我們解決

住院醫療花費問題。

如果打疫苗真的發生類似的併發症,在住院時的醫療花費,

高額的自費注射高劑量免疫蛋白,可以由 實支實付醫療險

解決。

治療一段時間後如果沒有好起來,生活上需要別人照顧,

失能險有機會啟動。

如果沒有打疫苗因為流感或是併發症住院治療時,

一樣可以由實支實付醫療險幫我們負擔自費花費。

延伸閱讀:乳癌自費標靶藥物實支實付醫療險理賠案例~

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微創痔瘡手術理賠案例

微創痔瘡手術理賠案例

痔瘡是國人常見卻又羞於開口治療的疾病,

台灣人因為飲食習慣營養不均衡的情況下

飲食精緻化造成的肛門疾患,或是有些孕婦

也會因為懷孕過程有痔瘡。

痔瘡手術方式有很多種,什麼是:微創痔瘡手術?

醫療日新月異,如果希望有比較好的醫療品質,

相對費用會比較高一些,如果有保險就可以轉嫁由

保險公司幫我們負擔醫療費用。

元大享有心實支:手術理賠 不用看手術倍數表,直接在 限額內理賠

微創痔瘡手術為自費身分,在理賠時,

元大實支非健保就醫身分,理賠金會打65折。

附註一:跟各位讀者說聲抱歉,因為發現有網友盜圖

,於是打上浮水印,若造成閱讀不便請見諒。

註二:此熱門文章為真實案例,為本人真實送件完成之理賠案例

目的要凸顯實支實付對國人的重要性,希望在台灣的每個人

都因為規劃實支實付有好的醫療品質。

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