客戶在六年多前幫老婆投保實支實付醫療險，六年多來沒有申請過任何

理賠，在110年懷孕，懷孕過程中，因為前置血管必須剖腹產

什麼是 前置血管<—請點我連結

2022年9月疫情趨緩，客戶帶寶寶回台灣也順便申請理賠

協助客戶申請理賠，理賠送件後，很快就收到保險公司拒賠函。

經詢問理賠人員拒賠原因有兩點:

第一點:不在條款理賠範圍中，條款沒有寫到因前置血管而剖腹的

 給付範圍 。

第二點: 自願性剖腹不予理賠。

理賠人員說明:因為病歷寫 [選擇性剖腹產] 是客戶自願剖腹

保險無法理賠。

當下我覺得非常疑惑，前置血管怎麼可能是自願剖腹呢? 

於是上網查詢資料發現原來是:兩岸用語不同，

大陸是:選擇性剖腹，台灣是:計畫性剖腹

醫生選擇一個對寶寶適當的時間，在母體發生宮縮之前剖腹，

避免宮縮造成胎膜 血管破裂大出血，每秒噴幾百CC的血量，

母嬰都會有極大風險。

資料來源: 好醫師新聞網

經過幾次與客戶一起向理賠人員商討爭取，最終理賠金順利理賠下來。

客戶的非自願剖腹產費用不到  4 萬元，而前置血管是非常危險必須

一定要剖腹，當初客戶並沒有要使用高昂花費以及眾多自費項目，

因此收據的金額僅有 3.6萬左右，以目前台灣的行情真的是非常便宜

的剖腹產費用，在台灣至少7~8萬，一般行情大概都是 10幾萬，

更不用說曾經有 20~30萬上新聞的，因此我告訴理賠人員:

這是必要性的剖腹產，花費 3.6萬比起你所經手的其他剖腹產花費，

理賠金額應該少很多吧?!

如果貴公司前胎剖腹都願意融通理賠的話，比前胎剖腹危險性更高的

前置血管剖腹有什麼理由不賠?

最後一通電話結束後，當天理賠人員說:客戶很快就會收到理賠金了，

請我幫忙轉達。

客戶收到理賠金後感到十分安慰，這是她過去六年以來第一次申請的

理賠案件，居然幾經波折，但她還是相信我可以幫助她擁有好的保障及

維護理賠權益，我告訴這位客戶說:您當初幫太太投保就是愛太太的

表現，太太經過生產痛苦，您也非常克盡職責，全力照顧太太跟小孩，

這是讓我最佩服您的地方，很高興可以幫助客戶且為客戶權益把關，

也感謝客戶相信我。

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

如果跟保險觀念與想法有關的問題可以一起討論研究

電話：0919-908107

Line id:candice312

Mail: niniwu3644@gmail.com

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懷孕過程中如果發生需要安胎狀況，保險是否可以理賠呢?​

醫療險除外不理賠項目:

​懷孕相關及併發症，符合下列條件(列舉式)，醫療險可以申請理賠。

​

非自願剖腹產可以申請理賠條件如下表:​

​

安胎不屬於上面狀況保險無法理賠，

除非有危急胎兒產婦生命的緊急狀況

需要住院積極治療，可以跟保險公司爭取融通理賠。

​

客戶因為 [先兆性早產] 羊水過少 住院安胎 19天，在安胎過程中

有必要性醫療行為，包含醫生處置與用藥，這可分為健保與自費的

選項，而此客戶採用健保方式，所以金額不至於太高，

當然她有規劃實支實付醫療險，其實可以做自費項目得到

更好醫療品質。

住院安胎19天後直接在36周生產，多胞胎 和 胎位不正都是屬於非自願剖腹理賠範圍(請參閱上圖:醫療行為必要性剖腹產)。

結論:

提供此案例分享在於許多懷孕的媽媽真的很辛苦，

孕期如果遇到安胎之必要性醫療行為不見得知道可以申請理賠，

因此藉由這個案例與大家分享。

此客戶安胎 和 非自願剖腹產 相關理賠金都很順利理賠下來，

客戶除了感受到生產過程痛苦，這筆理賠金也讓她有些許寬慰，

再次證明實支實付醫療險對我們每個人的重要性，當媽媽

的腳色真的很辛苦，家人應該更多的體諒包容與照顧，

格外重要的是:在懷孕之前一定要先幫自己準備好實支實付醫療險，

每人最高投保上限三家，我們不一定會用到剖腹產的理賠

但誰能保證我們這胎是不是雙胞胎?或者真的有需要用到

非自願剖腹產的保障，我們已經做好這些準備無後顧之憂。

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

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