安胎住院保險會理賠嗎?

安胎住院保險會理賠嗎?

懷孕過程中如果發生需要安胎狀況,保險是否可以理賠呢?​

醫療險除外不理賠項目:

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​懷孕相關及併發症,符合下列條件(列舉式),醫療險可以申請理賠。

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非自願剖腹產可以申請理賠條件如下表:

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安胎不屬於上面狀況保險無法理賠,

除非有危急胎兒產婦生命的緊急狀況

需要住院積極治療,可以跟保險公司爭取融通理賠。

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客戶因為 [先兆性早產] 羊水過少 住院安胎 19天,在安胎過程中

有必要性醫療行為,包含醫生處置與用藥,這可分為健保與自費的

選項,而此客戶採用健保方式,所以金額不至於太高,

當然她有規劃實支實付醫療險,其實可以做自費項目得到

更好醫療品質。

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住院安胎19天後直接在36周生產,多胞胎 和 胎位不正都是屬於非自願剖腹理賠範圍(請參閱上圖:醫療行為必要性剖腹產)。

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收據_2.jpg
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結論:

提供此案例分享在於許多懷孕的媽媽真的很辛苦,

孕期如果遇到安胎之必要性醫療行為不見得知道可以申請理賠,

因此藉由這個案例與大家分享。

此客戶安胎 和 非自願剖腹產 相關理賠金都很順利理賠下來,

客戶除了感受到生產過程痛苦,這筆理賠金也讓她有些許寬慰,

再次證明實支實付醫療險對我們每個人的重要性,當媽媽

的腳色真的很辛苦,家人應該更多的體諒包容與照顧,

格外重要的是:在懷孕之前一定要先幫自己準備好實支實付醫療險,

每人最高投保上限三家,我們不一定會用到剖腹產的理賠

但誰能保證我們這胎是不是雙胞胎?或者真的有需要用到

非自願剖腹產的保障,我們已經做好這些準備無後顧之憂。

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理賠案例-小面關節增生治療術

理賠案例-小面關節增生治療術

什麼是小面關節?<–如果有興趣了解請點連結詳閱

客戶因為長期腰痛而到中國醫藥大學就醫,接受 小面關節增生治療術

門診手術即可無須住院。

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這個手術自費 1萬元,如果您的實支實付醫療險條款有健保227限制,

則要看保險公司是否願意融通理賠。

2021年版-實支實付醫療險到底有哪幾家限制健保227?

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全球人壽 XHR 實支全額理賠。

結論:

實支實付醫療險確實可以提供我們比較好的醫療品質,

現在醫療科技越來越發達,透過新式醫療技術可以幫助我們

有更好的醫療效果,此客戶因為有規劃兩家實支實付得以申請理賠

也避開了健保227的限制,像這樣的神經阻斷其實很多家醫院都有

樣的技術,但我們也必須要了解自己的保險內容有沒有什麼限制,

以上簡單理賠案例與大家分享,最重要的是要幫自己準備好

至少兩家實支實付醫療險。

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痔瘡微創手術遇到健保 227 賠不賠?

痔瘡微創手術遇到健保 227 賠不賠?

客戶於 110年7月7日投保遠雄和元大兩家實支實付醫療險,

於110年9月29號因痔瘡於禾馨醫院門診

於10/21進行痔瘡微創手術治療

沒有住院,門診手術當天花費 81350元

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收據網誌用.jpg

客戶在投保後兩年內因為疾病就醫申請理賠,

保險公司調閱病歷是合理且符合程序。

遠雄人壽 康富實支實付醫療險 RJ1 在條款中載明

手術有健保227限制,必須符合健保局手術章

列出來的手術才有理賠。

什麼是健保手術227?<–詳細說明請點我

而案例中 [內外痔瘡手術] 是有符合健保手術227的項目

,在符合健保手術項目下,微創手術的術式也是符合

康富實支實付的理賠標準。

痔瘡,實支實付醫療險不理賠怎麼辦??<–詳細說明請點我

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申請理賠時,元大人壽理賠金很快就下來了

(因為是自費身份,理賠金會打 65折)

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看到滯延利息就知道,沒錯!

遠雄需要調閱健保就醫資料等病歷,保險公司調閱病歷時

要協助客戶保護客戶個資,避免保險公司無限上綱,

無限調閱侵害客戶個人資訊,因為個人就醫紀錄與

病歷都是在個資法保護範圍。

經過調閱健保就醫資料和病歷後遠雄人壽不但理賠下來,

也支付滯延利息(因為是自費身份,理賠金會打 65折)。

總結:

客戶在每次疾病意外治療過程中從業人員可以

適時去了解醫療行為與治療過程,並加上對

條款的認識解讀才能在理賠過程中協助客戶,

順利完成理賠程序也保障客戶權益。

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失智,失能險賠不賠?

失智,失能險賠不賠?

失智症是什麼

失智症是一種疾病現象而不是正常的老化,

很多家屬都以為患者是老番癲、老頑固,以為人老了都是這樣,

因而忽略了就醫的重要性,但是事實上他已經生病了,

應該要接受治療。 

失智症(Dementia)不是單一項疾病,而是一群症狀的組合

(症候群),它的症狀不單純只有記憶力的減退,還會影響到

其他認知功能,包括有語言能力、空間感、計算力、判斷力、

抽象思考能力、注意力等各方面的功能退化,同時可能出現

干擾行為、個性改變、妄想或幻覺等症狀,這些症狀的

嚴重程度足以影響其人際關係與工作能力。

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資料來源:台灣失智症協會

失智分成

1. 退化性失智症(50~60%)


(1) 阿茲海默症

早期病徵最明顯的為記憶力衰退,對時間、地點和人物的辨認出現問題

,為兩種以上認知功能障礙,屬進行性退化並具不可逆性;

為神經退化性疾病,其腦部神經細胞受到破壞,醫生透過電腦斷層

及核磁共振判斷,主要是因為阿茲海默症初期以侵犯海馬迴為主,

往生後腦解剖可發現異常老年斑及神經纖維糾結,

美國前總統雷根即罹患此症。臨床病程約8-10年。

(2) 額顳葉型失智症

腦部障礙以侵犯額葉及顳葉為主,特性為早期即出現人格變化

和行為控制力的喪失,常常會有不合常理的行為舉動;

或是早期就出現語言障礙,例如表達困難、命名困難等

漸進性退化現象。平均好發年齡五十歲以後。


(3) 路易體氏失智症

為第二常見的退化性失智症,特性為除認知功能障礙外,

在早期就可能會伴隨著身體僵硬、手抖、走路不穩、

重複地無法解釋的跌倒現象。此外則會有比較明顯的精神症狀

,例如:鮮明的視或聽幻覺、情緒不穩或疑心妄想等症狀發生

,平均好發年齡七十歲以後。


2. 血管性失智症(10~20%)

腦中風或慢性腦血管病變,造成腦部血液循環不良,導致

腦細胞死亡造成智力減退,是造成失智症的第二大原因。

一般有中風後血管性失智症、小血管性失智症。

另外像是車禍頭部外傷顱內出血,也有可能造成 血管性失智


3. 混合性失智症(10%):血管性失智症加上退化性失智症


4. 其他失智症(10~20%):病因包括有維他命B12 或葉酸缺乏、

常壓性水腦症、腦部腫瘤、慢性腦膜下腔出血、甲狀腺疾病、

肝腎腦病變、梅毒、酗酒、化學毒素中毒或重金屬中毒後遺症

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

下表是失能等級表中的附註,失智症要由 精神科醫生來診斷,

可以經由 ADLs 或是 IADLs 表 或是 神經系統影像檢查報告

磁振造影檢查等來評估。

如果是阿茲海默症,磁振造影常可以看到大腦萎縮,尤其集中

於某些區域(額葉和顳葉)。如果是血管性失智症,往往可以

看到腦中風的病灶(沒有明顯症狀的中風在老人相當常見),

或是相關的腦白質變化。

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資料來源:慈濟大學 物理治療學系 林光華 教授

( 107年度長期照護物理治療Level II 訓練課程 花東地區)

經由上述附註的檢查,比如  MRI 磁振造影檢查

可以看出腦神經的障害(如下圖)

所謂 遺存頑固神經症狀白話文就是明顯存在好不起來的中樞神經障礙

狀態這樣符合失能等級表 11級失能,如果失能險豁免範圍是

1-11級,那這樣就符合豁免條件。

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資料來源:社團法人台灣失智症協會

失能險的診斷證明書可以申請很多次~可以依照每個病程不同,

申請很多次,比如:可以從最輕微的11級,嚴重ㄧ些的7級

甚至3級或是1級。

如果之後變嚴重,可以請醫生從  工作能力 和 生活自理能力

來開立診斷證明書,當然如果已經退休,那就請醫生從

生活自理能力 來開立診斷證明書

結論:

失智其實是一個統稱,它包含退化以及腦部病變如上述列舉

的疾病範疇只要能夠判定屬於哪一種失智,由專科醫師

透過各項檢測,符合中樞神經障礙失能條件就可以申請理賠。

失智症的病程有早期中期晚期,而失能險的理賠主要是看狀態

目前失智症還沒有辦法治療痊癒,只能延緩惡化。

殘扶險~元大人壽 新祝扶年年殘廢照護終身健康保險附約(DH)已下架

 

資料來源:台灣失智症協會 亞東醫院 神經內科 賴資賢醫師

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痔瘡,實支實付醫療險不理賠怎麼辦??

痔瘡,實支實付醫療險不理賠怎麼辦??

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實支實付醫療險在手術的理賠有分成

是否有健保 227手術章節限制 和 依據手術倍數表理賠,

其中 針對健保227手術章節說明:

條款_2.jpg

這個條款在名詞定義很明確寫到:

手術須符合健保 227 手術章列出來的手術。

痔瘡是國人常見卻又羞於開口治療的疾病,

台灣人因為飲食習慣營養不均衡的情況下

飲食精緻化造成的肛門疾患,或是久坐久站,或是有些孕婦

也會因為懷孕過程有痔瘡。

當除痔手術碰到不理賠時,我們可能要思考是不是我們的

診斷證明書沒有寫清楚?  還是我們買的實支實付醫療險

對於除痔手術有理賠限制?

到底除痔手術有沒有在健保227手術項目中呢?

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其實健保227手術章中清楚載明如果是 外痔完全切除 或是

內外痔瘡切除都是有符合健保227手術章的手術。

這時候如果規畫的是 有健保227手術限制的 實支實付醫療險也是

符合理賠條件的,在符合理賠條件下,我們不管用健保手術(賠掛號費)

或是自費手術(比如: 微創痔瘡手術 )都可以在限額內理賠。

反之~今天只有施行內痔手術就沒有符合健保227手術章節的情況下,

那我們所規劃的實支實付醫療險,如果有限制健保227手術章節

才予理賠的話,那麼保險公司不理賠 內痔手術是合理的。

總結:

首先必須要先清楚我們這次的手術是否有包含內外痔,相信醫生都會

為我們清楚檢查與說明,除痔有很多種術式可以供消費者選擇,

本篇與消費者分享如果有健保227的限制,執行內外痔手術

是可以申請理賠,讓消費者可以為自己權益把關,,

當然您所規劃的實支實付醫療險限制越少對保戶是越有利。

以上分析純屬個人看法僅供參考。

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重大傷病險是用來救急而非杯水車薪

重大傷病險是用來救急而非杯水車薪

35歲女生 乳癌二期

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假設投保保額 1萬元,以上述案例分析理賠情況如下:

保單第一年度發生乳癌二期理賠:總繳保費 1.06倍

保單第二年度發生乳癌二期理賠: 每個月理賠 1萬元,

保證給付 120個月。

如果給付 60 個月離開,剩下60個月保險公司以

貼現息 2%整筆貼現給家人。

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如果是保單第二年度發生慢性精神病,理賠 20萬(或是總繳保費)。

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條款載明 貼現利率為 2%。

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重大傷病險在示範條款上,各家都有除外先天性疾病和職業病等。

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條款載明疾病有30天等待期,癌症等待期為90天。

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保障內容除了重大傷病之外,還有 身故 完全失能

和 祝壽 保險金以身故保險金來說:

保額100倍就是100萬(或是總繳保費 1.06倍)。

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繳費期間內,2-6級失能豁免保費。

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重大傷病理賠金 身故理賠金 完全失能理賠金

祝壽保險金 擇一理賠如果今天理賠重大傷病,

保障即消失。

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未來如果重大傷病範圍(目前以重大傷病編碼 ICD-10)

改變從優認定,由區域醫院以上醫生判定符合

重大傷病開立診斷證明書。

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疾病代碼: ICD-10

總結:

會規畫重大傷病險的客戶大多希望能夠在確診為

重大傷病時拿到一大筆理賠金以供後續治療花費來使用,

而市面上大多數的重大傷病險都是一次給付性質,

所以依據每個人對商品的理賠方式是否能夠接受?

還有當初規劃的目的?必須要確認清楚。

第二:這種大傷病險包含其他保障內容,都只能擇一

理賠,所以消費者比較需要留意保障的範圍涵蓋重疊,

而不同事故發生時並沒有重複給付。

第三:我知道有些業務會告訴客戶,如果健康的話就是在

累積資產,這樣的說法是錯誤的保險就是一種消費行為,

規劃健康保險時請重視條款內容,與投資理財無關。

以上分析純屬個人看法僅供參考。

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定期失能險有保證給付??

定期失能險有保證給付??

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因鼻竇炎造成左眼失明,右眼視力0.1之六級失能

客戶是 34歲女生在某科技廠上班,育有一女 ,

平常要輪夜班12小時,工作辛苦加班平衡家計,在107年農曆年前

因為感冒產生鼻竇炎於台中榮總就醫,醫師開立2星期的抗生素並

囑咐過完年要回來開刀,因為工作關係延遲兩星期沒有回診開刀,

3/9發生頭痛愈裂與視力模糊症狀,隨即至榮總急診,醫生馬上要求

安排住院開刀。

經斷層掃描顯示左眼視神經已萎縮,鼻竇炎必須優先開刀輔抗生素

治療,右眼必須要等鼻竇炎療程之後才能使用類固醇治療,

右眼的黃金治療期為2個月。

在眼睛治療過程當中,經眼科醫生專業檢查與判斷,

左眼視神經完全萎縮無恢復可能,右眼最佳視力0.1,

根據殘廢等級表 2-1-5 為六級失能。

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假設依據上述案例分析理賠給付情況如下:

新失能給付健康保險附約根據條款可理賠 150萬

享安心失能照護健康保險附約根據條款,

每個月理賠 3萬元照顧金,

且保證給付 180個月(540萬)。總理賠金:690萬

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不管疾病或意外造成 1-11級失能皆依比例理賠

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2-1-5 一目失明,他目視力減退至 0.1以下者

六級失能理賠 300萬*50%=150萬

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如果是因為 意外 造成 1-11失能,理賠金加倍。

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保證續保到75歲。

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疾病有 30 天等待期。

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~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

享安心失能照護健康保險附約根據條款,

每個月理賠 3萬元照顧金保證給付 180個月。

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符合1-6級失能,保證給付 180個月。

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在保證給付期間內身故,尚未領取的失能照護保險金

會整筆貼現給受益人。

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保證續保到75歲。

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疾病有 30 天等待期。

結論:

由上述案例說明失能保險的重要性,失能並不是眾人以為的手腳缺失,

或是老年人的專利,在我們人生的每個時刻,都有可能面對疾病或意外

所帶來失能的風險,當我們失去工作能力及生活自理能力的時候,

失能照護保險金可以解決我們生活費 照顧費用等相關的問題,

讓我們可以不至於絕望或造成家人負擔。

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安聯人壽:享安心失能照護健康保險附約 (NDR1)

安聯人壽:享安心失能照護健康保險附約 (NDR1)

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疾病等待期:30天

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保證給付期間: 符合 1-6級失能診斷確定日起,給付次數 180個月。

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保障範圍:不管疾病或意外造成1-6級失能

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保證給付 180個月

保證給付期間身故,貼現給受益人(貼現息 2%)

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保證續保到 75歲

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理賠條款解析-國泰人壽實全心意住院醫療健康保險附約

理賠條款解析-國泰人壽實全心意住院醫療健康保險附約

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疾病等待期:30天

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手術的定義:手術限制必須是 健保局手術章當中列出來的手術

[自負額]:在理賠時必須先自行負擔的金額

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住院醫療費用保險金限額理賠範圍:

住院期間內所發生的費用,包含手術費用

以 M-20 來說:

每次住院醫療費用保險金限額為 20萬(包含住院期間手術費用,

醫療雜費耗材費用。)

如果有住加護病房或是燒燙傷病房時,

每次住院醫療費用保險金限額提高為40萬。

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門診手術理賠一年最多理賠六次

自負額1000元。

以 M-20 來說:門診手術限額 2萬元

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特定處置費用保險金:一樣有自負額 1000元,一年最多理賠六次。

以 M-20 來說:特定處置費用保險金限額 2萬元

藍色圈圈地方載明:

如果沒有在附表二的特定處置項目中,保險公司不理賠。

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這張實支實付醫療險每年有理賠上限,以 M-20 來說,年度理賠上限:75萬

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