客戶在六年多前幫老婆投保實支實付醫療險，六年多來沒有申請過任何

理賠，在110年懷孕，懷孕過程中，因為前置血管必須剖腹產

什麼是 前置血管<—請點我連結

2022年9月疫情趨緩，客戶帶寶寶回台灣也順便申請理賠

協助客戶申請理賠，理賠送件後，很快就收到保險公司拒賠函。

經詢問理賠人員拒賠原因有兩點:

第一點:不在條款理賠範圍中，

條款沒有寫到因前置血管而剖腹的給付範圍 。

第二點: 自願性剖腹不予理賠。

理賠人員說明:因為病歷寫 [選擇性剖腹產] 是客戶

自願剖腹，保險無法理賠。

當下我覺得非常疑惑，前置血管怎麼可能是自願剖腹呢? 

於是上網查詢資料發現原來是:兩岸用語不同，

大陸是:選擇性剖腹，台灣是:計畫性剖腹

醫生選擇一個對寶寶適當的時間，

在母體發生宮縮之前剖腹，

避免宮縮造成胎膜 血管破裂大出血，

每秒噴幾百CC的血量，

母嬰都會有極大風險。

資料來源: 好醫師新聞網

經過幾次與客戶一起向理賠人員商討爭取，最終理賠金順利理賠下來。

客戶的非自願剖腹產費用不到  4 萬元，

而前置血管是非常危險必須一定要剖腹，

當初客戶並沒有要使用高昂花費以及眾多自費項目，

因此收據的金額僅有 3.6萬左右，

以目前台灣的行情真的是非常便宜的剖腹產費用，

在台灣至少7~8萬，一般行情大概都是 10幾萬，

更不用說曾經有 20~30萬上新聞的，

因此我告訴理賠人員:

這是必要性的剖腹產，花費 3.6萬比起你所經手的

其他剖腹產花費，理賠金額應該少很多吧?!

如果貴公司前胎剖腹都願意融通理賠的話，

比前胎剖腹危險性更高的

前置血管剖腹有什麼理由不賠?

最後一通電話結束後，當天理賠人員說:客戶很快就會

收到理賠金了，請我幫忙轉達。

客戶收到理賠金後感到十分安慰，

這是她過去六年以來第一次申請的理賠案件，

居然幾經波折，但她還是相信我可以幫助她擁有

好的保障及維護理賠權益，

我告訴這位客戶說:您當初幫太太投保就是愛太太的

表現，太太經過生產痛苦，您也非常克盡職責，

全力照顧太太跟小孩，這是讓我最佩服您的地方，

很高興可以幫助客戶且為客戶權益把關，

也感謝客戶相信我。

以上單純個人經驗與資訊分享：

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

僅供保險研究參考，

以上純屬個人看法分享，歡迎一起研究討論。

👉點我加line討論

如果您正在研究保險做功課，

建議可以前往Finfo 或 Dcard 保險版

搭配屬於自己的菜單或是提問。

本集預告：

這次不是小明發生車禍

而是隔壁老王發生跟小明一樣嚴重的車禍

但是老王的太太幫老王買的是其他家醫療實支實付。

究竟老王可以拿多少理賠金呢？

讓我們繼續看下去。

門診手術需要符合健保局手術章列出來的

手術才能在限額內理賠。

住院手術和住院雜費共用一個限額。

住院手術不用看手術％表，

直接收據花多少在限額內理賠。

有住加護暨燒燙傷病房或是重大手術時，

住院手術雜費限額提高為兩倍。

門診手術限額 1.5萬/次

住院會給付一次關懷金。

保證續保到80歲

用故事來說明

老王騎機車上班途中因為趕著打卡，車速也飛快，

意外就這樣發生了，老王跟砂石車相撞，

這場嚴重車禍老王昏迷好幾天，

老王是家中經濟支柱，老王的太太不知道

這場嚴重車禍會住院多久？

會花費多少醫療費？

因此選擇全部都用健保的，

健保房健保手術，

中間總共住院住了89天，住加護病房3天，

經歷腦部開顱手術，臉部清創手術，

末梢神經阻斷術等大大小小手術初步花了48萬多。

老王當初有投保這張實支實付醫療險

初步理賠金是：484064元

病房費：61300元

住院雜費：419764元

住院關懷保險金：3000元

因為老王有住加護病房，

因為住院手術＋雜費限額提高到 60萬

後記：

老王出院後陸續需要回醫院做腦積水分流術

第11胸椎壓迫性骨折術，

顏面重建手術還有上肢復建..等，

一年內前後花費約100萬，

這是都使用健保下的醫療費用。

因為「沒有」年度理賠總額上限，

萬一老王後續發生其他疾病需要治療也不用擔心。

以上為真實理賠案例改編。

理賠以實際送件以條款為主。

總結：

每個人命運大不相同，

當初規劃的保險就決定我們一生的命運，

因此建議大家規劃保險時都要深思熟慮，

老王應該要感謝他的太太當初有幫他規

劃到實支實付醫療險。

延伸閱讀：

小明的一場車禍告訴你什麼是年度理賠總限額！

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

僅供保險研究參考，

以上純屬個人看法分享，歡迎一起研究討論。

👉點我加line討論

如果您正在研究保險做功課，

建議可以前往Finfo 或 Dcard 保險版

搭配屬於自己的菜單或是提問。

本集預告：

多災多難的小明這次發生嚴重車禍，

還好小明媽有先幫他投保保險了。

讓我們繼續看下去…

住院醫療費用保險金：俗稱雜費耗材

有理賠住院前後一週的門診費用。

住院手術中規中局依據手術％表理賠。

門診手術一年理賠最高六次

門診手術如果不在手術表中，

依據健保手術章理賠。

門診處置一年理賠最高六次

門診處置如果不在處置表中，

保險公司不負理賠責任。

保證續保到80歲

每年保險金給副總限額。

實支實付醫療險除了各項目申請限額之外

（病房費手術費雜費限額），

還設立了 每年的總理賠金上限。

用故事來說明

住院雜費：419764元

小明騎機車上班途中因為趕著打卡，車速稍微快一些，

意外就這樣發生了，小明跟大貨車相撞，

這場嚴重車禍小明昏迷好幾天，

這場嚴重車禍因為不知道會住院多久？

會花費多少醫療費？

因此小明家人選擇全部都用健保的，

健保房健保手術，

中間總共住院住了89天，住加護病房3天，

經歷腦部開顱手術，臉部清創手術，

末梢神經阻斷術等大大小小手術初步花了48萬多。

如果小明當初有投保這張實支實付醫療險，

初步理賠金是：481064元

病房費：61300元

住院超過30天雜費限額會提高，

每次住院雜費總限額45萬。

後記：

小明出院後陸續需要回醫院做腦積水分流術

第11胸椎壓迫性骨折術，

顏面重建手術還有上肢復建..等，

一年內前後花費約100萬，

這是都使用健保下的醫療費用。

每年保險金給付總線額：150萬

小明經不起其他疾病發生，

因為小明今年度只剩下50萬額度可以使用，

以上為真實理賠案例改編。

理賠以實際送件以條款為主。

總結：

2024年7月1日起所有保險公司回歸正本收據理賠，

現在要找到類似之前的保障內容很不容易，

大部分都有手術227限制或是年度理賠總限額，

所以消費者在篩選實支實付醫療險商品時

需要做出非常多妥協，因此必須詳加研讀了解條款內容

畢竟新的商品跟過往條款內容差異很大，

實支實付醫療險目前就只能解決醫療費一部份問題，

基於損害填補原則如果多買也是增加保費成本，

到了70-80歲年紀越大保費越高（自然費率）。

這部分可以參閱商品費率表。

規劃保險還是需要根據自己的需求和預算來衡量，

以上這邊提供讀者研究條款與規劃方向思考。

延伸閱讀：

沒有年度理賠上限的醫療險改變老王的一生！

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

僅供保險研究參考

以上純屬個人看法分享，歡迎一起研究討論。

👉點我加line討論

如果您正在研究保險做功課，

建議可以前往Finfo 或 Dcard 保險版

搭配屬於自己的菜單或是提問。