該名孕婦是我的客戶，因為子癲前症而在禾馨剖腹生產

那段期間剛好發生禾馨事件，客戶總是擔心自己保險不曉得

會不會理賠，協助她申請過程中還算順利，像這種必要性

剖腹產有憑有據也經得起考驗，做以下案例與大家分享:

實支實付醫療險在剖腹理賠，必須是[非自願剖腹產]才能符合理

賠條件，哪些狀況屬於非自願剖腹產，條款如下圖

子癲前症 屬於非自願剖腹產的保障範圍中。

什麼是 子癲前症 : 俗稱妊娠高血壓

詳細說明請參閱連結文章:什麼是子癲前症<–請點閱

理賠申請送出後，全球人壽有調閱病歷，超過 14個工作天，

所以保險公司有給付滯延利息。

理賠申請送出後，元大人壽很順利直接理賠下來。

總結:

第一點:政府規定實支實付醫療險每個人最多可以買三家

有些人還再加買終身醫療 手術險 等，買保險是每個人的自由

只要衡量自己的預算和需求，自身保險規畫都應該要被尊重。

第二點:孕婦的備孕過程將保險納入準備與學習的項目是很合理

的，產前母體就有不確定風險，產後小孩也需要投保保險，

因此這段期間針對保險做研究對於新手爸媽是必要的。

第三點:診斷證明書皆依照醫生專業判斷，保險理賠必須符合

非自願剖腹產保障範圍，必要時保險公司可以由第三方醫生

判斷是否為必要性醫療行為。

就業務員的立場來說協助客戶申請理賠是天經地義，也是服務

客戶重要的一環，診斷證明書與收據如實交付申請理賠，

不干預也不提供涉及醫生醫療診斷之相關意見，

醫生應該就實際的醫療過程開立診斷證明書，

如果保險公司理賠人員認為診斷證明書開立內容有問題

也如實轉達給客戶，因為開立診斷證明書是客戶的權利，

客戶與醫生之間的醫病關係保險從業人員也不介入，

如此我們從業人員更能堅定地站在客戶立場捍衛客戶

權益。

以上單純個人經驗與資訊分享：

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

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電話：0919-908107

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客戶於 110年7月7日投保遠雄和元大兩家實支實付醫療險，

於110年9月29號因痔瘡於禾馨醫院門診

於10/21進行痔瘡微創手術治療

沒有住院，門診手術當天花費 81350元

客戶在投保後兩年內因為疾病就醫申請理賠，

保險公司調閱病歷是合理且符合程序。

遠雄人壽 康富實支實付醫療險 RJ1 在條款中載明

手術有健保227限制，必須符合健保局手術章

列出來的手術才有理賠。

什麼是健保手術227?<–詳細說明請點我

而案例中 [內外痔瘡手術] 是有符合健保手術227的項目

，在符合健保手術項目下，微創手術的術式也是符合

康富實支實付的理賠標準。

痔瘡,實支實付醫療險不理賠怎麼辦??<–詳細說明請點我

申請理賠時，元大人壽理賠金很快就下來了

(因為是自費身份，理賠金會打 65折)。

看到滯延利息就知道，沒錯!

遠雄需要調閱健保就醫資料等病歷，保險公司調閱病歷時

要協助客戶保護客戶個資，避免保險公司無限上綱，

無限調閱侵害客戶個人資訊，因為個人就醫紀錄與

病歷都是在個資法保護範圍。

經過調閱健保就醫資料和病歷後遠雄人壽不但理賠下來，

也支付滯延利息(因為是自費身份，理賠金會打 65折)。

總結:

客戶在每次疾病意外治療過程中從業人員可以

適時去了解醫療行為與治療過程，並加上對

條款的認識解讀才能在理賠過程中協助客戶，

順利完成理賠程序也保障客戶權益。

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實支實付醫療險在手術的理賠有分成

是否有健保 227手術章節限制 和 依據手術倍數表理賠，

其中 針對健保227手術章節說明:

這個條款在名詞定義很明確寫到:

手術須符合健保 227 手術章列出來的手術。

痔瘡是國人常見卻又羞於開口治療的疾病，

台灣人因為飲食習慣營養不均衡的情況下

飲食精緻化造成的肛門疾患，或是久坐久站，或是有些孕婦

也會因為懷孕過程有痔瘡。

當除痔手術碰到不理賠時，我們可能要思考是不是我們的

診斷證明書沒有寫清楚?  還是我們買的實支實付醫療險

對於除痔手術有理賠限制?

到底除痔手術有沒有在健保227手術項目中呢?

其實健保227手術章中清楚載明如果是 外痔完全切除 或是

內外痔瘡切除都是有符合健保227手術章的手術。

這時候如果規畫的是 有健保227手術限制的 實支實付醫療險也是

符合理賠條件的，在符合理賠條件下，我們不管用健保手術(賠掛號費)

或是自費手術(比如: 微創痔瘡手術 )都可以在限額內理賠。

反之~今天只有施行內痔手術就沒有符合健保227手術章節的情況下，

那我們所規劃的實支實付醫療險，如果有限制健保227手術章節

才予理賠的話，那麼保險公司不理賠 內痔手術是合理的。

總結:

首先必須要先清楚我們這次的手術是否有包含內外痔，相信醫生都會

為我們清楚檢查與說明，除痔有很多種術式可以供消費者選擇，

本篇與消費者分享如果有健保227的限制，執行內外痔手術

是可以申請理賠，讓消費者可以為自己權益把關，，

當然您所規劃的實支實付醫療險限制越少對保戶是越有利。

以上分析純屬個人看法僅供參考。

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