到底什麼是健保227呢?

在保單條款中的名詞定義通常會針對手術來定義解釋，

到底 手術理賠限制 全民健保第二部第二章第七節

對我們的影響有那些呢?

我們可以從有理賠手術保險金的險種來說明~

可以從  日額型醫療險  實支實付醫療險 和 手術險來說明

日額型醫療險(不管是定期型 還是 終身型)，因為二代健保關係

住院天數越來越短，所以 理賠金較多的通常在手術理賠金

如果手術載明要 健保局手術章列出的才有理賠的話，這樣

保障範圍又更窄了。

實支實付醫療險是目前健保制度下最實用的險種之一

我們常常聽到 某保險公司的實支實付醫療險手術限制 健保局手術章227才理賠

對我們的影響到底是麼呢?

這要回歸 實支實付醫療險的理賠範圍，目前實支實付醫療險的

理賠範圍是住院 或是 手術 或 雜費(耗材)。

而上面條款的這一家保險公司在條款上明確說明~

理賠範圍是健保局手術章載明的手術會理賠。

沒有列在 健保局第二部第二章第七節的手術，屬於處置的治療，

實支實付醫療險本來就不會理賠處置

這是今年 2019年5月申請的縫合理賠，遠雄康富因為 227 限制

無法理賠的實例分享。

雖然有些保險公司實支實付醫療險在手術的理賠上是根據手術倍數表，

而在該手術倍數表中有一些手術是早期健保局列為手術而現在列為

處置的治療，因為在手術倍數表中列出，所以有理賠。

迷思一:如果保單條款定義手術的部份，沒有限制 全民健保第二部

第二章第七節就一定是手術?一定會理賠嗎?

在 105年以前 達文西手臂手術在健保局沒有列在手術章，

因為進行達文西手臂手術必須住院，所以理賠上可以用

醫療雜費來分擔部分自費金額，而達文西手臂手術

雖然名稱是手術，但是健保局沒有列在手術章，所以是處置。

所以 自費達文西手臂手術，處置本身不理賠，而在達文西手臂手術中

使用的材料等耗材費屬於醫療雜費會理賠。

目前健保局有部分開放 達文西手臂手術列在 227中。

達文西手臂手術開放部分給付<—請點我

迷思二:如果保單條款定義手術的部份，沒有限制 全民健保第二部

第二章第七節就一定是手術?一定會理賠嗎?

舉例說明:大腸息肉手術 健保局認列 處置治療，門診的大腸息肉手術

本身是很小的手術通常健保局就幫我們負擔，大腸息肉手術本身健保

有給付，大腸息肉手術本身沒有自費花費，但我有可能用比較好的

顯影劑等屬於自費，這樣如果您的實支實付醫療險只有理賠門診手術，

卻沒有載明理賠門診手術中使用的醫療雜費也會在限額內理賠的話

自費顯影劑是不會理賠的。因為 自費顯影劑屬於雜費項目。

這個條款就是同時載明有理賠 門診手術 和 門診手術中使用的

醫療雜費

也會在限額內理賠。

所以像是剛剛的 大腸息肉手術中使用的自費顯影劑，這個條款第七條

就會理賠 自費顯影劑的花費。

小結論~沒有一個商品是 十全十美的，每個商品都有小小需要留意

的地方規劃雙實支實付醫療險的用意，除了提高保障額度之外，

也是可以相互補強不足，讓防護網更全面。

手術險~

保障範圍~手術 和 處置，一樣需要留意是否有 227 條款，

雖然手術險中有理賠處置，不過需要留意的是手術險中

針對 處置的限制，限制越多，保障越少。

這個手術險在手術上限制 健保227條款，

處置有限制附表列出來的處置項目才有理賠，

這樣的手術險限制真的相當多，保障內容相對少。

(可以趕快確認一下自己的條款內容吧~)

保險的規劃最主要用意是希望可以享有好的醫療品質，

所以如果有就醫時，建議主動跟醫生說自己有規劃保險，好讓醫生

可以放心幫我們治療，給我們好的醫療品質。

也建議在花費高額醫療花費[之前]，請先聯繫業務員，一方面可以

了解自己的醫療限額，也可以知道自己的保險如何理賠，

需要留意的地方。

根據 [保險業招攬廣告自律規範]

如果有任何保險想法或是疑問者，歡迎一起研究討論

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